ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

หญิง 34 ปี อ่อนเพลีย และบวมทั้งตัวมากขึ้นมา 1 สัปดาห์

หญิงอายุ 34 ปีซึ่งเดิมแข็งแรงดีมาพบแพทย์เนื่องจาก อ่อนเพลีย และบวมทั้งตัวมากขึ้น.
3 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยมีผื่นแดงจางๆ ขึ้นที่แขนและขา ตามมาด้วยบวมชั่วคราวที่ข้อเท้า เข่าและมือทั้งสองข้าง. ต่อมา ผู้ป่วยมีบวมที่ขาทั้งสองข้าง ตามมาด้วยบวมที่ลำตัวและแขนทั้งสองข้าง บวมที่หนังตา หายใจเหนื่อย และน้ำหนักเพิ่มขึ้น 10 กก.ภายใน 1 สัปดาห์.
On examination, her vital signs were normal. Pronounced pitting edema and pulmonary effusions without evidence of congestive heart failure were present.

1. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-07-03 , Time : 14:42:09 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 1

หญิงอายุ 34 ปี สบายดีมาก่อน
1. Generalized edema with dyspnea and weight gain 10 kg in 1 week. PE: Pronounced pitting edema and pulmonary effusions without evidence of congestive heart failure
2. มีผื่นแดงจางๆ ขึ้นที่แขนและขา เมื่อ 3 สัปดาห์ก่อน

generalized edema มี pathogenesi หลัก 4 อย่างคือ
1. Increased hydrostatic pressure : congestive heart failure
2. Decreased oncotic pressure
-Nephrotic syndrome
-Cirrhosis
-Protein loosing enteropathy
-Malnutrition
3. Increased vascular permeability
4. Lymphatic obstruction

สาเหตุที่จะเป็นไปได้ในผู้ป่วยรายนี้คือ 1 และ 2 ค่ะ
1 Increased hydrostatic pressure : congestive heart failure ก็ต้องนึกถึงไว้ เพราะผู้ป่วยมีเหนื่อยง่าย ตรวจดูว่าผู้ป่วยมี JVp สูงหรือไม่ ตับโตหรือไม่ ฟังหัวใจว่ามี gallop หรือไม่
-ส่ง CXR ดูว่ามี cardiomegaly หรือไม่ ถ้า pleural effusion มาก ก็ต้องเจาะดูว่าเป็น transudate หรือ exudate และเพื่อหาสาเหตุ
2. Decreased oncotic pressure
-ส่ง UA ว่ามี massive proteinuria หรือไม่ มี sediment ที่บอกว่ามี glomerulonephritis หรือไม่
-เจาะเลือดดู CBC ว่ามี anemia (AIHA), lymphopenia หรือ thrombocytopenia หรือไม่
-มี hypalbuminemia หรือไม่
ขอส่งตรวจเบื้องต้นเท่านี้ก่อนค่ะ

เรื่อง rash ไม่ได้กล่าวถึงในการคตรวจร่างกาย และไม่ทราบว่าลักษณะเป็นอย่างไร จะเป็นเรื่องเดียวกันกับ generalized edema หรือไม่ สาเหตุของ generalized edema + rash ที่นึกได้ก็คือ SLE ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2013-07-04 , Time : 14:39:02 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอบคุณคูณหมอ Lara สำหรับคำตอบค่ะ

Laboratory analyses showed mild anemia, raised liver enzymes and hypoproteinaemia with normal albumin. CRP, cardiac markers, and urine analysis were also normal.

Posted by : cpantip , Date : 2013-07-06 , Time : 13:14:05 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 3

CT of the chest and abdomen showed subcutaneous edema, bilateral pleural effusions, ascites, hepatosplenomegaly and multiple slightly enlarged lymph nodes (figure A).

Pleural effusion was a transudate.

Echocardiography was normal (LVEF 60–70%, with normal wall motility).

Serological tests for HIV, hepatitis viruses, Epstein-Barr virus, and cytomegalovirus were all negative.

แพทย์ได้ตรวจหา hypothyroidism, Addison disease, Still disease และ C1-esterase-mediated angio-edema และได้ผลลบสำหรับโรคทั้งหมดนี้. bone-marrow biopsy sample พบว่ามี increased erythropoiesis without giant pronormoblasts. ผู้ป่วยได้รับ torasemide เพื่อเป็น therapeutic trial แต่ก้ไม่ได้ผล.

Posted by : cpantip , Date : 2013-07-06 , Time : 13:20:56 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 4

จากการดำเนินโรคของผู้ป่วย แพทย์นึกถึง acute parvovirus B19 infection และยืนยันการวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจพบ specific IgM antibodies และมี viremia 5000 copies per mL (PCR). ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นช้าๆโดยไม่ได้การรักษาจำเพาะ และได้กลับบ้าน 1 สัปดาห์ต่อมา. จากการติดตามที่ 3 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยหายดีเป็นปกติ.

Posted by : cpantip , Date : 2013-07-06 , Time : 13:22:04 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 5

Parvovirus B19 เป็น small single-stranded DNA virus. เชื้อนี้แพร่กระจายทาง through respiratory droplets. การติดเชื้อนี้พบได้ทั่วโลกตลอดปีและมีอัตราของ secondary cases จากการติดต่อในบ้านสูง. การติดต่อแบบนี้พบบ่อยในเด็ก กล่าวคือ ในวัยรุ่นอายุ 15 ปี มี specific antibodies สูงถึง 50%.อัตราการติดเชื้อลดลงในผู้ใหญ่. ในเด็ก parvovirus B19 ทำให้เกิดโรคที่ classic คือ slapped-cheek syndrome (fifth disease) และ evanescent rash. ใน congenital infection, edema เป็น classic manifestation (hydrops fetalis) อย่างหนึ่ง และเข้าใจกันว่าสัมพันธ์กับ severe anemia, myocarditis หรือ heart failure. ผู้ใหญ่ที่ภูมิต้านทานปกติที่มีการติดเชื้อนี้มักไม่มีอาการใดๆ, และมีผื่นที่ไม่ค่อยตรงรูปแบบ.ไข้และ myalgia อาจเกิดขึ้นใน early viremic phase. ประมาณ 2 สัปดาห์ต่อมา exanthema และ arthritis อาจปรากฎขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิงวัยกลางคน โดยมี symmetric involvement ของมือ ข้อเท้า เข่าและข้อมือ.

เนื่องจาก parvovirus B19 มี tropism สำหรับ human erythroid progenitor cells—ซึ่งเป็น natural host cell อย่างเดียวที่ทราบสำหรับๆไวรัสนี้—ใน acute infection อาจทำให้เกิดการหยุดสร้างเม็ดเลือดแดงอย่างฉับพลัน ทำให้ผู้ป่วยซีด. Erythropoiesis อาจเกิดขึ้นชั่วคราวในการติดเชื้อทั้งหมด ดังที่พบว่ามี reticulocyte count ตกในคนปกติ. ในผู้ใหญ่ที่ภูมิต้านทานต่ำอย่างรุนแรง persistent infection อาจทำให้เกิด red-cell aplasia. กลุ่มอาการที่สัมพันธ์กับ parvovirus B19 infection คือ self-limited hepatitis, myocarditis และ neurological involvement. ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ต้องการการรัษาที่จำเพาะใดๆ. Persistent infection ใน ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำมักตอบสนองต่อการรักษาด้วย immunoglobulin.

Posted by : cpantip , Date : 2013-07-06 , Time : 13:53:05 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 6

Generalised oedema เป็นอาการนำของ parvovirus B19 infection ที่พบได้น้อยในผู้ใหญ่. กลไกของการบวมนี้ยังไม่ทราบ: hypoalbuminemia พบได้บ่อย และอาจมีส่วนทำให้บวม. Glomerulitis, transient heart failure จาก myocarditis หรือ symmetrical focal edema ของแขนและขา (gloves and socks syndrome) พบว่าสัมพันธ์กับ parvovirus B19 infection. เนื่องจากในผู้ป่วยรายนี้สามารถตัดทิ้ง hypoalbuminemia, heart failure และ glomerulonephritis ได้ จึงมีสมมุติฐานว่า capillary-leak-like syndrome น่าจะเป็นสาเหตุ.

•ในผู้ใหญ่ที่มี generalised edema การติดเชื้อ parvovirus B19 อาจเป็นสาเหตุได้ และต้องอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคด้วย.

Reference: Wiggli B, et al. Water, water, everywhere.
Lancet 2013,381,776.

Posted by : cpantip , Date : 2013-07-06 , Time : 13:53:27 , From IP : 172.29.3.187

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น