ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

ชาย 28 ปี มีผื่นมา 2 วันและปวดตาทั้งสองข้างมา 1 วัน.




   ชายอายุ 28 ปีมาครวจที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากมีผื่นมา 2 วันและปวดตาทั้งสองข้างมา 1 วัน. ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยมีสุขภาพดี และเริ่มมี erythematous, nonpruritic, nontender rash ที่อกด้านขวา รักแร้และหลังส่วนบน (รูป).
คืนก่อนวันที่มาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดตาทั้งสองข้างอย่างรุนแรงเวลากลอกตา ร่วมกับอาการตาสู้แสงไม่ได้และปวดหัวอย่างไม่ไม่รุนแรง. ผู้ป่วยไม่มีไข้ สายตาปกติ ไม่มีคอแข็ง หรือ “bullseye” rash. ผู้ป่วยไม่มีประวัติการเจ็บป่วยใดๆ มาก่อน.

ที่ห้องฉุกเฉิน T 38.06°C.

CBC: WBC 9.34 K/mm3 with 68.9% neutrophils.

Lumbar puncture: opening pressure of 100 mm Hg. Cerebrospinal fluid testing revealed 127 nucleated cells (98% lymphocytes), <1000 red blood cells, protein 58.3 mg/dL, and glucose 57 mg/dL.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-06-25 , Time : 14:55:54 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 1


   Problem ชายอายุ 28 ปี
1. ผื่นมา 2 วัน ลักษณะเป็นแนวตาม dermatome คิดถึง herpes zoster ค่ะ
2. ปวดตาทั้งสองข้างมา 1 วัน. มี photophobia และปวดหัว
3. acute lymphocytic meningitis (98% lymphocytes) with normal CSF sugar

คิดถึง Herpes zoster with meningitis (จาก varicella-zoster virus) ค่ะ

Plan: Investigation:
1. ส่ง CSF for viral culture และ PCR for VZV
2. สะกิด bleb ทำ Tzanck smear และเอา fluid content for viral culture และ PCR
Treatment: acyclovir IV


Posted by : lara , Date : 2013-06-26 , Time : 14:26:08 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอบคุณคุณหมอ Lara สำหรับคำตอบค่ะ

แพทย์ห้องฉุกเฉินได้ปรึกษา Ophthalmology ซึ่งตรวจพบว่าผู้ป่วยมี ophthalmoplegia และ photophobia โดยไม่มี signs ของ optic neuritis หรือ disc edema. ผู้ป่วยได้รับ 2 g ceftriaxone, 1 g vancomycin, และ 3 g dexamethasone เพื่อรักษา bacterial meningitis แบบ empiric. การวินิจฉัยแยกโรคที่ห้องฉุกเฉินมี acute bacterial meningitis ด้วย.

1. ท่านเห็นด้วยกับการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่
2. Acute lymphocytic meningitis เกิดจากแบคทีเรียอะไรบ้าง


Posted by : cpantip , Date : 2013-06-27 , Time : 14:46:04 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 3


   1. ไม่เห็นด้วยกับการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยรายนี้ค่ะ เพราะเขามี aseptic meningitis ซึ่งเชื้อก่อโรคน่าจะเป็น varicella zoster virus มากที่สุด ไม่เหมือน acute bacterial meningitis เลย

ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการตรวจ HIV antibody ด้วยค่ะ

ในผู้ป่วย bacterial meningitis ที่มี mononuclear cell เด่น พบได้ใน
1. หนึ่งในสามของผู้ป่วย Listeria monocytogenes meningitis, และ
2. Salmonella meningitis ก็สามารถมี lymphocytic predominance ได้.
3. Tularemic meningitis เป็นโรคที่พบได้น้อย พบว่า CSF ที่เพาะเชื้อขึ้น F. tularensis มี mononuclear cells เด่น, hypoglycorrhachia, และ protein level สูง.

จาก e-consult เรื่อง An 8-YOB with fever, ulcer at axilla & altered mental status วันที่ 20-04-2011



Posted by : lara , Date : 2013-06-28 , Time : 10:56:59 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

หลังจากผู้ป่วยมาถึงหอผู้ป่วยอายุรกรรม แพทย์ตรวจผู้ป่วยและพบว่ามีผื่นดังรูป จึงนึกถึง Herpes zoster. แพทย์ได้ขอให้ห้องปฏิบัติการตรวจ varicella-zoster virus polymerase chain reaction (PCR) test ใน cerebrospinal fluid sample ที่ได้ส่งไปแล้ว. นอกเหนือจากนั้น แพทย์ยังunroof skin vesicles และส่ง fluid สำหรับ viral culture. ผล PCR ของ cerebrospinal fluid ได้ผลบวกสำหรับ varicella-zoster virus, เช่นเดียว viral culture ของ skin vesicles. ผู้ป่วยได้รับ valacyclovir จนครบ course 14-วัน และหายเป็นปกติ.

Posted by : cpantip , Date : 2013-06-29 , Time : 14:29:04 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 5


   การวินิจฉัย herpes zoster ทั่วไปจะตรงไปตรงมา โดยที่ผู้ป่วยมักจะมี painful, unilateral vesicular eruption อยู่ที่ specific dermatome. ส่วนใหญ่ zoster เป็นในผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ และเป็น herpes zoster หลายปีหลังจากมีการติดเชื้อครั้งแรก (chickenpox). ตำแหน่งที่เป็นzoster บ่อยที่สุดคือ thoracic และ lumbar dermatomal regions. ประมาณ 75% ของผู้ป่วย zoster มี dermatomal pain หลายวันก่อนผื่นจะปรากฎ. โดยทั่วไป prodromal pain มีลักษณะเป็น burning, throbbing หรือ stabbing sensation.

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็น herpes zoster รวมถึงรายที่มี aseptic meningitis ไม่ได้ complain ถึงอาการทาง central nervous system symptoms และน้อยมากที่ถูกเจาะหลัง. อย่างไรก็ตามในcase series พบว่าสูงถึง 40%-50% ของผู้ป่วย herpes zoster ที่ถูกเจาะหลัง มี cerebrospinal fluid findings เข้าได้กับ aseptic meningitis.

Posted by : cpantip , Date : 2013-06-29 , Time : 14:31:31 , From IP : 172.29.3.186

ความคิดเห็นที่ : 6


   ผู้ป่วยรายนี้มี atypical presentation (มี eye pain เป็นอาการนำ) ทำให้แพทย์ในห้องฉุกเฉินไม่ได้ให้การวินจฉัยที่ถูกต้องและนึกถึง acute bacterial meningitis เพราะผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและการเริ่มรักษาเร็วมีความสำคัญ. การที่ผู้ป่วยไม่ได้รับการวินิจฉัย zoster ตั้งแต่แรกก็เพราะ ผู้ป่วยยังมีอายุน้อย และไม่มี classic “burning” paresthesias. ในผู้ป่วยรายนี้ ยังมีความสำคัญว่าผู้ป่วยที่มี herpes zoster อาจเกิดมี signs ของ meningeal irritation ได้เนื่องจากไวรัสนี้ replicate ใน nerve cells และเข้าสู่ cerebrospinal fluid ได้.

Herpes zoster มีผื่นที่มีลักษณะจำเพาะ และ พบว่ามีความผิดปกติของ cerebrospinal fluid ได้ นอกจากนี้ ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการหลายรูปแบบแม้กระทั่งในคนที่แข็งแรงดีและอายุน้อย.


Reference: Wasserman MS, et al. An Unusual Presenting Complaint for Herpes Zoster .AJM 2013;126:e3-e4.

Posted by : cpantip , Date : 2013-06-29 , Time : 14:36:41 , From IP : 172.29.3.186

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น