ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

ชาย 23 ปี ปวด บวม แดงที่ข้อเท้าขวามา 1 วัน.


   ชายอายุ 23 ปี มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยเรื่อง ปวด บวม แดงที่ข้อเท้าขวามา 1 วัน. เขามีประวัติ hypertension และผ่าตัดแก้ไข clubfoot เมื่อ 10 ปีก่อน.
1 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีไข้ อ่อนเพลีย และปวดกล้ามเนื้อทั่วตัว. ไม่มีอาการทางระบบหายใจ กลืนลำบาก ท้องเสีย หรือปวดท้อง

On admission to the emergency department, the patient could not move or bear weight on the right foot, and posterior-medial redness was evident.

Radiography of the symptomatic area showed soft-tissue swelling but no bone abnormalities.

The white blood cell count was 16,000/cu mm with 83% neutrophils and no bands; erythrocyte sedimentation rate was 112 mm/h.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-05-13 , Time : 11:36:09 , From IP : 172.29.3.240

ความคิดเห็นที่ : 1


   ชายอายุ 23 ปี
1. ปวด บวม แดงที่ข้อเท้าขวามา 1 วัน ผู้ป่วยปวดมาก
2. มีไข้ อ่อนเพลีย และปวดกล้ามเนื้อทั่วตัว 1 สัปดาห์ก่อน -เป็นต่อเนื่องกับ 1 หรือไม่
3. hypertension
4. ผ่าตัดแก้ไข clubfoot เมื่อ 10 ปีก่อน.

Assessment คิดว่าเขามี cellulitis หรืออาจมี septic arthritis
ควร aspirate ankle joint ว่ามี fluid หรือหนองหรือไม่ ถ้ามีน้ำ นับเซลล์ ทำ Gram stฟin และส่ง culture
ทำ hemoculture แล้วเริ่มให้ antibiotic
เชื้อก่อโรคของ cellulitis และ septic arthritis ที่พบบ่อยคือ Streptococcus pyogenes และ Staphylococcus aureus จึงคิดว่า antibiotic of choice คือ Cloxacillin IV ค่ะ





Posted by : lara , Date : 2013-05-15 , Time : 11:25:31 , From IP : 172.29.3.240

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ Lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

แพทย์ได้ทำ antero-medial arthrocentesis ไม่ได้ fluid ใดๆ. ผู้ป่วยได้รับ presumptive diagnosis ว่าเป็น cellulitis. แพทย์ได้รับการรักษาแบบ empiric ด้วย vancomycin.

ท่านเห็นด้วยกับการสั่งยา vancomycin ในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่


Posted by : cpantip , Date : 2013-05-16 , Time : 11:05:55 , From IP : 172.29.3.240

ความคิดเห็นที่ : 3


   ไม่เห็นด้วยค่ะ เพราะควรเก็บ vancomycin ไว้ใช้ในกรณี MRSA infection หรือในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม beta-lactam อย่างรุนแรงที่มี severe Gram-positive infection.

Posted by : lara , Date : 2013-05-16 , Time : 15:33:29 , From IP : 172.29.3.240

ความคิดเห็นที่ : 4


   มีข้อสงสัยสอบถามหน่อยครับ
- ตรวจร่างกายไม่พบว่ามี fluctuation หรือ x-ray แล้วก็ไม่พบ fluid ในข้อ และไม่ได้ระบุว่ามี widen joint space หรือไม่ ทำไมถึงยังต้องทำ arthrocentesis อีกครับ ผมว่าโอกาสที่จะ fail ค่อนข้างมาก คนไข้จะยิ่งเจ็บมากยิ่งขึ้นไปอีก

- ชายอายุ 23 ปี ผมคิดว่าควรระวัง gonococcal septic arthritis ด้วย น่าจะให้ cef-3 2gm IV ไปก่อนดีกว่าการให้ cloxacillin นะครับ

- จะ start vancomycin รึเปล่าผมว่าต้องดูสถิติด้วยว่ามีการพบ MRSA ใน septic arthritis มากน้อยแค่ไหน หากไม่พบว่ามี MRSA ผมคิดว่าเป็นการ start ATB ที่ step up มากเกินไปหน่อยครับ ผมเห็นว่า cef-3 ก็พอครับ

Posted by : mutub , Date : 2013-05-16 , Time : 21:01:03 , From IP : cm-171-101-144-225.r

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอบคุณสำหรับความเห็นของคุณหมอ mutub มากค่ะ

ผู้ป่วยรายนี้อยู่ในสหรัฐอเมริกาค่ะ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อ community-acquired MRSA สูง แต่ในประเทศไทย เรายังโชคดีที่พบการติดเชื้อ community-acquired MRSA น้อยมากๆ จนไม่จำเป็นต้องให้ vancomycin เพื่อ cover เชื้อนี้

ขอ progress ผู้ป่วยรายนี้ต่อนะคะ

หลังเริ่มให้ vancomycin 3 ชั่วโมง ผู้ป่วยหอบเหนื่อยขึ้นมาอย่างรวดเร็ว มีไข้ (39.9°C), PR 120/min, BP 158/88 mm Hg, และ oxygen saturation 84% on room air.
On examination, the throat was clear, the neck was supple and painless, heart sounds were hyperdynamic with no murmurs, and the lungs showed bibasilar rales.

ผู้ป่วยรายนี้น่าจะมี acute dyspnea จากอะไรคะ


Posted by : cpantip , Date : 2013-05-21 , Time : 15:25:22 , From IP : 172.29.3.240

ความคิดเห็นที่ : 6


   Red Man Syndrome ครับ

อาจให้ยาเร็วเกินไป

ให้ CPM 10mg IV แล้วพักดูอาการสักระยะ หากดีขึ้นแล้ว ค่อย Try vancomycin slow IV drip อีกครั้งครับ

Posted by : mutub , Date : 2013-05-23 , Time : 09:42:37 , From IP : cm-171-101-144-225.r

ความคิดเห็นที่ : 7




   ต้องขอโทษคุณหมอ mutub ที่ตอบมาแล้วอาจารย์ไม่ได้ตอบ อาจารย์ไปต่างประเทศ กลับมาก็ติดงานจนวันนี้เพิ่งจะมีเวลามาตอบและเฉลย case นี้ค่ะ

ผู้ป่วยมีไข้สูง tachycardia และ desaturation หลังให้ vancomycin IV drip คุณหมอ mutub คิดว่าเป็น adverse effect ของ vancomycin ก็ดีมากค่ะ แต่ที่เราพบ อาการ red man syndrome เกิดขณะที่ให้ยา อาการก็ไม่รุนแรงนัก มีหน้าแดง ตัวแดง ปัจจุบันพบน้อยมากเพราะเราจะให้ vancomycin IV drip ช้าๆ คือ 1 กรัมให้หมดใน 12 ชั่วโมง รายนี้น่าจะนึกถึง acute pulmonary embolism เพราะเขามี immobilization จากการอักเสบที่ข้อเท้า มีไข้สูงด้วยก็อาจเป็น septic emboli (ต้องหาว่ามี right sided IE หรือไม่)

Chest radiography : cardiomegaly and alveolar-interstitial pulmonary edema.

CT angiography : negative for pulmonary embolism but showed multiple bilateral, peripherally based, wedge-shaped areas of consolidation (some with initial cavitation), consistent with septic embolic lesions (รูป).

MRI of the ankle showed osteomyelitis of the right distal tibia, fibula, and superior calcaneus, and a non-enhancing fluid collection medial to the ankle joint.

Transoesophageal echocardiogram showed no evidence of vegetations or pericardial effusion, and ventricular function was normal.


Posted by : cpantip , Date : 2013-06-13 , Time : 15:42:12 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 8


   วันที่ 5 ของการอยู่โรงพยาบาล แพทย์ได้ทำ debridement ของ right ankle joint และ bone biopsy; ใน joint มี purulent drainage แต่กระดูกดู grossly normal.
Blood cultures ที่ทำ 2 วันแรกของการอยู่โรงพยาบาลไม่ขึ้นเชื้อ. Gram stain ของหนองจากข้อพบ gram-negative rods. แพทย์จึงเพิ่มยา ceftriaxone. การเพาะเชื้อของเลือดที่เจาะวันที่ 3 แสดงลักษณะของ anaerobic gram-negative rods ที่ 2 วันต่อมา. ในวันที่ 6 ของการอยู่รพ. ห้อง lab identify Fusobacterium necrophorum ได้จากการเพาะเชื้อทั้งเลือดและหนอง. แพทย์จึงเปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็น clindamycin 300 มก.IV ทุก 6 ชั่วโมงซึ่งทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น. ผู้ป่วยได้รับอนุญาตให้กลับบ้านในวันที่ 9 ของการอยู่โรงพยาบาลโดยได้รับยาปฏิชีวนะรูปยากิน. จากการติดตามที่ 2 เดือนต่อมา ผู้ป่วยหายดีเป็นปกติ.


Posted by : cpantip , Date : 2013-06-13 , Time : 15:46:54 , From IP : 172.29.3.187

ความคิดเห็นที่ : 9


   เมื่อมีการติดเชื้อของผิวหนัง, soft tissue, หรือกระดูกเกิดขึ้นแล้วมี septic pulmonary embolism ตามมา, เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Staphylococcus aureus และก็มีรายงานว่า F necrophorum ก้สามารถทำให้เกิดได้. Septic pulmonary embolism ที่ไม่มี arthritis หรือ osteomyelitis ก็พบบ่อยว่าเกิดจาก S aureus, แต่ gram-negative rods ใน setting นี้ส่วนใหญ่เป็น aerobic. การติดเชื้อ F necrophorum ที่ typical สัมพันธ์กับ upper respiratory infections โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน tonsillitis, mastoiditis และ dental infections. ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับ original description ของ Lemierre แต่ไม่มี pharyngeal involvement หรือ septic thrombophlebitis ของ jugular vein. อย่างไรก็ตาม การที่ไม่มี clinical signs หรือ symptom ของ pharyngeal involvement หรือ septic thrombophlebitis ของ jugular vein อาจทำให้วินิจฉัยภาวะนี้ไม่ได้ และ CT ของ neck เป็นการส่งตรวจหลักของการวินิจฉัย (diagnostic method of choice) ในกรณีนี้. F necrophorum bacteraemia ที่ไม่มี pharyngeal involvement พบได้น้อย.

โดยสรุป ผู้ป่วยที่มี infective arthritis และ septic pulmonary embolism ที่เกิดจาก Gram-negative bacilli การวินิจฉัยแยกโรคก็ต้องนึกถึงการติดเชื้อ F necrophorum และควรเลือกยาปฏิชีวนะให้ครอบคลุมเชื้อนี้ด้วย.

Reference: Mehta N, et al. Necrobacillosis without Lemierre”s syndrome. Lancet 2006;367:1702.


Posted by : cpantip , Date : 2013-06-14 , Time : 10:41:27 , From IP : 172.29.3.187

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น