ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

ชาย 55 ปี อ่อนเพลีย มา 3 สัปดาห์ เบื่ออาหารและมีน้ำหนักลด.


   ชายอายุ 55 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากมีอาการอ่อนเพลีย เหงื่อออกกลางคืน และหนาวสั่นมา 3 สัปดาห์ ร่วมกับเบื่ออาหารและมีน้ำหนักลด. ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวใดๆ และมีสุขภาพดี. เขาไม่ไอ ไม่มีเสมหะ ไม่เหนื่อยง่าย และปัสสาวะปกติ.
แพทย์แผนกทั่วไปได้ให้การรักษาผู้ป่วยด้วย ciprofloxacin นาน 1 สัปดาห์ แต่อาการไม่ดีขึ้น.
ผู้ป่วยไม่เคยใช้ยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ. เคยสูบบุหรี่ 5 pack-years แต่หยุดสูบไปแล้ว และดื่มสุรา 35 units/สัปดาห์.

On examination, he was sweaty with a temperature of 38.8°C. He was tachycardic with a normal blood pressure. His jugular venous pressure was not raised. On auscultation, a grade 2/6 early diastolic murmur was heard at the upper left parasternal edge. Examination of the chest was unremarkable. There was no splenomegaly or peripheral stigmata of endocarditis.

• CBC: WBC 18•8×109/L with neutrophilia of 17•3×109/L, mild normocytic anaemia with hemoglobin 12•1 g/dL, and platelet count of 117×109/L.
• Urinalysis on admission showed microscopic hematuria.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-04-04 , Time : 15:11:07 , From IP : 172.29.3.93


ความคิดเห็นที่ : 1


   Pertinent data ของชายอายุ 55 ปี
1. fever with chills and fatigue for 3 weeks with weight loss, not improved by ciprofloxacin therapy.
2. a grade 2/6 early diastolic murmur was heard at the upper left parasternal edge.
3. microscopic hematuria

ผู้ป่วยมี prolonged fever นาน 3 เดือนi ตรวจพบ heart murmur ซึ่งน่าจะเป็น murmur ของ AR คิดถึง infective endocarditis มากที่สุดค่ะ
ผู้ป่วยมี minor criteria 3 ข้อคือ
1. ไข้
2. underlying heart disease
3. embolic phenomena คือ microscopic hematuria

ต้องหา majaor criteria คือทำ
1 Hemoculture 2 ขวด เพื่อหาเชื้อก่อโรค รายนี้เป็นมานาน 3 เดือน นึกถึง viridans streptococci มากที่สุด เชื่ออื่นๆ ก็อาจเป็น enterococci หรือ HACEK
เมื่อได้เชื้อแล้ วทำ MIC ของ penicillin และ gentamicin เพื่อดูว่าเชื้อไวหรือดื้อต่อยาทั้งสองนี้หรือไม่ และการเลือกสูตรยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
2. Echocardiography เพื่อหาว่ามี vegetation หรือ intracradiac abscess หรือไม่
ส่ง CXR, BUN, Cr

การรักษา 1.ให้ยาปฏิชีวนะคือ penicillin G 3 ล้านหน่วย IV ทุก 4 ชั่วโมง ร่วมกับ gentamicin 3 มก/กก/วัน
2. surgical management ยังไม่มี indication ตอนนี้


Posted by : lara , Date : 2013-04-05 , Time : 15:41:05 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ Lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

• ESR was 71 mm/h, C-reactive protein concentration of 108 mg/L.
• routine biochemistry อื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ยกเว้น albumin concentration 32 g/L.
• Chest radiography ปกติ และ electrocardiography : sinus tachycardia.

• แพทย์ให้การวินิจฉัย endocarditis และเริ่มให้การรักษาด้วย intravenous benzylpenicillin และ gentamicin.
• Transthoracic และ transoesophageal echocardiography : a vegetation of 1.5 cm in diameter on the pulmonary valve; the valve was severely damaged and regurgitant.
• CT pulmonary angiography ไม่พบ septic emboli.
• Blood cultures ขึ้น group B streptococcus ซึ่งไวต่อ penicillin และ macrolides.

ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาภายใน 48 ชม.คือ ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น เริ่มอยากกินอาหาร และไม่มีไข้. ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะนาน 6 สัปดาห์. หลังจากนั้นสบายดี การติดตามที่ 1 ปี ผู้ป่วยสบายดี ไม่มีอาการทางการหายใจหรืออาการของหัวใจวาย.



Posted by : cpantip , Date : 2013-04-06 , Time : 15:05:26 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 3


   การติดเชื้อตำแหน่งเดียวที่ pulmonary valve พบได้น้อยกว่า 2% ของผู้ป่วย endocarditis. predisposing factor ที่สำคัญคือ endovascular injury (intravenous drug abuse หรือ iatrogenic). ในบริบทนี้ staphylococcal species (มักเป็น Staphylococcus aureus) เป็นเชื้อก่อโรคที่สำคัญที่สุด. Group B streptococcus เป็นสาเหตุของ endocarditis ที่พบได้น้อย และมีรายงานใน infant หรือสัมพันธ์กับ systemic disease เช่น เบาหวาน มะเร็ง, alcoholism, ขาดอาหาร หรือ immunosuppression. เท่าที่ผู้รายงานได้ค้นมา พบว่าก่อนหน้านี้ มีรายงานผู้ป่วย isolated pulmonary-valve endocarditis ที่เกิดจาก group B streptococcus ในผู้ใหญ่เพียง 2 ราย คือในชายอายุ 40 ปีซึ่งติดสุราและขาดอาหาร และอีกรายหนึ่งเป็นหญิงอายุ 61 ปี ซึ่งมาพบแพทย์ด้วยเรื่อง septic arthritis. ผู้ป่วย pulmonary-valve endocarditis อาจต้องได้รับการผ่าตัดถ้ามี persistent infection, enlarging vegetations หรือ recurrent pulmonary emboli ทั้งที่ได้รับยาต้านจุลชีพแล้ว.

ผู้ป่วย pulmonary-valve endocarditis มักมาพบแพทย์ด้วยอาการที่ไม่จำเพาะหรือมีอาการะบบหายใจ เนื่องจากมี septic emboli. ผู้ป่วยรายนี้เบื้องต้นได้รับการรักษาโรคติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะโดยแพทย์แผนกทั่วไป. Microscopic hematuria ที่มีไข้และหนาวสั่นไม่น่าจะเกิดจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยวัยกลางคนที่ไม่มี obstructive urinary symptoms. ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติดังกล่าวแพทย์ต้องนึกถึง infective endocarditis ไว้ด้วยแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีปัจจัยเสี่ยงก็ตาม. การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมทันการจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว และป้องกันภาวะแทรกซ้อนทาง systemic ที่เป็นอันตราย รวมทั้งป้องกันการรักษาทางศัลยกรรมอีกด้วย.

Reference: Tofaris GK, et al. An unusual cause of rigors and microscopic haematuria. Lancet 2006;367:622.


Posted by : cpantip , Date : 2013-04-09 , Time : 16:00:09 , From IP : 172.29.3.93

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น