ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

ชาย 38 ปี มีไข้ และทอนซิลอักเสบเป็นๆ หายๆ มานาน 3 สัปดาห์


   ชายอายุ 38 ปีมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเนื่องจากมีไข้ และมีทอนซิลอักเสบเป็นหนองเป็นๆ หายๆ มานาน 3 สัปดาห์
เมื่อ 3 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยมีไข้และเจ็บคอ แพทย์ตรวจพบว่ามี bilateral tonsillitis with tonsillar exudates และ enlarged cervical nodes. ผู้ป่วยได้รับยา amoxicillin (1 กรัม กินเช้าและเย็น) นาน 6 วัน อาการไข้และเจ็บคอดีขึ้น แต่หลังจากหยุดยาไป 3 วันก็เริ่มเจ็บคออีก. ผู้ป่วยได้รับ cefpodoxim (200 mg กินเช้า-เย็น) นาน 5 วัน อาการดีขึ้น แต่พอกินยาครบแล้ว หยุดยาไป 1 วันก็เริ่มเจ็บคออีก

1. ผู้ป่วยรายนี้น่าจะมี exudative tonsillitis จากเชื้อใด
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2013-02-03 , Time : 13:05:49 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 1




   สาเหตุของ acute pharyngitis ดังในตาราง จาก Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001; 344:205. ค่ะ

plan
1. หาสาเหตุของ recurrent pharyngitis ในผู้ป่วยรายนี้โดยทำ throat swab culture
2. investigate ว่าผู้ป่วยเป็น immunocompromised host หรือไม่ : ส่ง CBC, HIV antibody, FBS


Posted by : lara , Date : 2013-02-05 , Time : 11:51:43 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 2




   ขอบคุณคุณหมอ Lara ค่ะ

แพทย์ได้ทำ rapid test for group A streptococcus, ส่ง serological tests for HIV และEpstein-Barr virus (EBV), ทั้งหมดได้ผลลบ.
White blood cell count (16,000/cu mm, 88% neutrophils) และ C-reactive protein (121 mg/L) บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย.

throat smear พบ Gram-negative pleomorphic bacteria with clusters of cocci and coccobacilli (รูป A), suggestive of Fusobacterium necrophorum subsp fundiliforme. ต้องไม่สับสนเชื้อชนิดนี้กับ spindle-shaped bacilli F nucleatum, ซึ่งอยู่ใน fusospirochaetal complex (สาเหตุของ ulceronecrotic Plaut-Vincent angina).


Posted by : cpantip , Date : 2013-02-05 , Time : 15:50:23 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 3




    จาก gram smear ของ throat swab ยังพบว่า throat cells ถูกปกคลุมและถูก invade โดยเชื้อนี้ (รูป B).

Posted by : cpantip , Date : 2013-02-05 , Time : 15:51:54 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 4


   ลักษณะเป็น clue-cell-like throat cells ซึ่งเหมือนกับที่พบในvaginosis.

จากข้อมูลทั้งหมดทำให้คิดว่าเชื้อก่อโรคน่าจะเป็น Fusobacterium necrophorum. จึงเริ่มให้การรักษาด้วย metronidazole (500 mg กินวันละ 3 เวลานาน 10 วัน) ผู้ป่วยอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วและหาย การติดตามนาน 6 เดือนพบว่าผู้ป่วยไม่มีการเป็นกลับอีก.

การเพาะเชื้อของ tonsil swab ในผู้ป่วยรายนี้ ขึ้นเชื้อ Fusobacterium necrophorum subsp fundiliforme ซึ่งเป็นเชื้อที่ทำให้เกิดโรคในคน.

Posted by : cpantip , Date : 2013-02-05 , Time : 15:56:06 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 5


   ผู้ป่วยรายนี้มี recurrent tonsillitis ทำให้คิดว่า น่าจะเป็นเชื้ออื่นที่ทำให้เกิด tonsillitisนอกเหนือจาก Streptococcus pyogenes. อาจมีการวินิจฉัยการติดเชื้อที่เกิดจาก F necrophorum น้อยกว่าความเป็นจริงเนื่องจากไม่ได้ตรวจหาเชื้อนี้ใน routine throat culture. ยังไม่ทราบ clinical presentation และ natural history ของ tonsillitis ที่เกิดจากเชื้อ F necrophorum.

F necrophorum เป็นเชื้อที่รู้จักกันดีว่าเป็นสาเหตุของ Lemierre syndrome (septic thrombophlebitis ของ internal jugular vein ซึ่งทำให้เกิด septicemia และ septic pulmonary emboli). อย่างไรก็ตาม ต้องให้ความสำคัญต่อเชื้อนี้เมื่อเป็นสาเหตุของ tonsillitis เพราะมีความสัมพันธ์มากกับการเกิด peritonsillar abscess (สูงถึง 60%) โดยบางครั้งการเพาะเชื้อขึ้นเชื้อนี้ชนิดเดียว. ในผู้ป่วยรายนี้ การตอบสนองต่อการรักษาด้วย metronidazole สนับสนุนบทบาทการทำให้เกิดโรคของ F necrophorum เนื่องจาก metronidazole ไม่มีฤทธิ์ต่อ aerobic pathogens.

การศึกษาทางระบาดวิทยาแสดงให้เห็นว่า F necrophorum อาจเป็นสาเหตุที่พบบ่อยกว่าที่คาดของ acute และ recurrent tonsillitis ซึ่งท้าทายต่อความรู้ในปัจจุบันที่ให้ความสำคัญต่อ streptococcal และ viral tonsillitis. ควรนึกถึง F necrophorum ในกรณีของ acute bacterial tonsillitis เมื่อ rapid test สำหรับ group A Streptococcus ได้ผลลบ. การวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ คือ group C หรือ G Streptococcus dysgalactiae, หรือ false negative tests สำหรับ group A S pyogenes แต่พบได้น้อย.

Amoxicillin ยังเป็น drug of choice สำหรับ empirical treatment เนื่องจาก beta-lactamase production ยังพบน้อยใน F necrophorum. Macrolides ไม่มีฤทธิ์ต่อ F necrophorum. ยังไม่มี consensus guidelines ในเรื่อง management of recurrent tonsillitis. Clindamycin เป็นยาที่เลือกใช้แทน metronidazole ได้และยังมีฤทธิ์ครอบคลุม streptococci ด้วย. ทั้ง metronidazole และ clindamycin เข้าเซลล์ได้ดีและทำให้ระดับยาในเซลล์สูง. การที่เชื้อนี้เข้าไปสะสมในเซลล์ (intracellular reservoirs of bacteria) อาจเป็นกลไกที่ทำให้เกิด relapses หลังการรักษาด้วย beta-lactam ทั้งๆ ที่เชื้อนี้มี in-vitro susceptibility ต่อยากลุ่มนี้ และต้องคำนึงถึงปัจจัยนี้มากกว่าการเลือกใช้ยากลุ่ม betalactam+betalactamase inhibitor.

Posted by : cpantip , Date : 2013-02-07 , Time : 11:54:10 , From IP : 172.29.3.93

ความคิดเห็นที่ : 6


   ตั้งแต่ปี 1936 จนถึงปัจจุบัน ความรู้เกี่ยวกับ tonsillitis ที่เกิดจาก F necrophorum ยังไม่กระจ่าง. เชื้อนี้อาจถูกมองข้ามไปจากการมีความสัมพันธ์ระหว่าง acute tonsillitis, recurrent tonsillitis, peritonsillar abscesses, และ Lemierre syndrome (ซึ่งมีความรุนแรงถึงชีวิตได้).

ผู้ป่วยรายนี้แสดงให้เห็นว่า ในผู้ป่วยที่มี acute tonsillitis ซึ่งการตรวจสอบสำหรับ group A streptococcus ได้ผลลบ การที่มี inflammatory markers ระดับสูงเป็นสัญญานอันตรายที่ทำให้นึกถึง bacterial tonsillitis โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือที่เกิดจาก F necrophorum ทั้งนี้เพื่อป้องกัน suppurative complications.

Reference: Fourage M, et al. A recurrent tonsillitis. Lancet 2013; 381:266.


Posted by : cpantip , Date : 2013-02-07 , Time : 11:57:34 , From IP : 172.29.3.93

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น