ความคิดเห็นทั้งหมด : 10

ชาย 55 ปี ปวดท้องและมีผื่นที่ขาทั้งสองข้างมา 5 วัน.




   ชายอายุ 55 ปี ปวดท้องและมีผื่นที่ขาทั้งสองข้างมา 5 วัน.
5 วันก่อน ผู้ป่วยเริ่มปวดท้องและมีผื่นจึงไปพบแพทย์ แพทย์บอกผู้ป่วยว่ามีค่าเอนไซม์ในตับสูง ซึ่งน่าจะเกิดจากฤทธิ์ของยา baclofen ที่ผู้ป่วยกินมานาน 2 เดือนแล้วเพื่อรักษาอาการปวดหลังเรื้อรัง. ทั้งที่ได้หยุดยา baclofen และใช้ยา steroid cream ทาที่ผื่น แต่อาการต่างๆ ยังคงเป็นอยู่.
ผู้ป่วยมีผื่นขึ้นครั้งแรกที่ขาซ้ายซึ่งเข้าใจว่าเกิดจากยุงกัด ผื่นนี้คันเล็กน้อย ต่อมามีผื่นที่ขาขวาด้วย. อาการปวดท้องเริ่มเป็นที่ข้างขวาส่วนบน ลักษณะเหมือนโดนต่อยเข้าที่ท้อง. เขามีท้องผูกด้วย. ผู้ป่วยมีไข้และมีเหงื่อออกกลางคืนมา 2 สัปดาห์.
เขาไม่ได้ใช้ NSAID หรือ paracetamol เพื่อระงับอาการปวดหลัง. เขาสูบบุหรี่น้อยมาก และดื่มสุราเวลาเข้าสังคม.

The patient was afebrile, with vital signs in the normal range.
On examination, he had mild scleral icterus and right upper-quadrant tenderness with mild hepatomegaly. He did not have stigmata of chronic liver disease. A scattered erythematous maculopapular rash was present on his bilateral lower legs and palmar and plantar skin. The lesions were not warm or tender and did not blanch with pressure. There were no oral lesions, lymphadenopathy, or penile or anal lesions.


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-12-28 , Time : 15:03:45 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 1




   Rash at palmar skin.

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-28 , Time : 15:04:28 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 2




   Rash at plantar skin.

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-28 , Time : 15:05:05 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 3


   1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-28 , Time : 15:05:46 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 4


   จากลักษณะอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยรายนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือการมีผื่นที่เป็นที่ฝ่ามือและฝ่าเท้าด้วย ทำให้นึกถึง secondary syphilis มากที่สุด

Rash — Rash is the most characteristic finding of secondary syphilis and can take any form, except vesicular lesions. The rash is classically a diffuse, symmetric macular or papular eruption involving the entire trunk and extremities, including the palms and soles.

Systemic symptoms — Systemic symptoms include fever, headache, malaise, anorexia, sore throat, myalgias, and weight loss. These clinical manifestations probably reflect the brisk immunologic response resulting from widespread dissemination of T. pallidum.

Hepatitis — Syphilitis hepatitis is characterized by a high serum alkaline phosphatase level on laboratory examination, often with normal or only slightly abnormal transaminases. Mild clinical hepatitis resolves with treatment .

Lymphadenopathy — Most patients with secondary syphilis have lymph node enlargement with palpable nodes present in the posterior cervical, axillary, inguinal and femoral regions . The finding of epitrochlear nodes is particularly suggestive of the diagnosis. These nodes are generally minimally tender, firm, and rubbery in consistency.

Alopecia — So-called "moth-eaten" alopecia is occasionally seen among patients presenting with secondary syphilis . This may be noted on the scalp, eyebrows, or beard, but is usually reversible with treatment.

Gastrointestinal abnormalities — The gastrointestinal tract may become extensively infiltrated or ulcerated; this can be misdiagnosed as lymphoma.

Musculoskeletal abnormalities — Synovitis, osteitis, and periostitis can also occur, but usually resolve after treatment .

Renal abnormalities — Patients with syphilis can have mild transient albuminuria, nephrotic syndrome, or acute nephritis with hypertension and acute renal failure. Pathologically, membranous glomerulonephritis or diffuse endocapillary glomerulonephritis, sometimes with crescents, can be seen. Resolution of renal abnormalities follows treatment for syphilis.

Neurologic abnormalities — Invasion of the cerebrospinal fluid (CSF) is common in early stages of the untreated disease. The pathogenesis of CNS syphilis and both its early and late clinical manifestations are described separately.

Ocular abnormalities — Syphilis may be associated with anterior uveitis, posterior uveitis, or panuveitis, which is often granulomatous. The most common form of posterior uveitis is multifocal chorioretinitis, but other manifestations include retinal necrosis and optic neuritis. Onset of uveitis can also occur in tertiary syphilis as well.

management: diagnostic
1. ถามประวัติ unsafe sex, blood transfusion, IVDU
2. ส่ง VDRL (Reagin) ดู titer ถ้า positive ก็ส่ง HIV antibody, HBV, HCV study ด้วยค่ะ


Posted by : lara , Date : 2012-12-30 , Time : 12:26:31 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 5


   คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ

เมื่อถูกซักถามเรื่องเพศสัมพันธ์ ผู้ป่วยจึงบอกว่าเขามี homosexual relationship
ผู้ป่วยไม่เคยสัก ไม่ได้เดินทางไปที่ใดเร็วๆ นี้ ไม่มีประวัติใช้ยาเสพติดฉีดเข้าเส้น.

ผล lab : aspartate aminotransferase 271 U/L, alanine aminotransferase 375 U/L, alkaline phosphatase 1465 U/L, and total bilirubin 2.5 mg/dL (direct 1.9 mg/dL).
CBC, urinalysis และ basic metabolic panel : ปกติ.

Abdominal ultrasound was significant for a mildly enlarged liver at 16.6 cm in sagittal length, without focal hepatic lesions or biliary dilatation, and findings consistent with fatty infiltration or hepatocellular disease.

จากการ review เวชระเบียนก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยได้รับการตรวจ CT scan abdomen with contrast เมื่อ 1 เดือนก่อน ซึ่งไม่พบว่ามีตับโต, fatty infiltration หริอ hepatocellular disease.

Viral hepatitis panel : nonreactive, antinuclear antibody panel และ human immunodeficiency virus test : negative.

Magnetic resonance cholangiopancreatography showed only a few tiny stones in the gallbladder without evidence of biliary obstruction.

Serum rapid plasma reagin ได้ผลบวก ที่ titer 1:16, ยืนยันด้วย reactive fluorescent treponemal antibody absorption test.

เขาได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น syphilitic hepatitis.


Posted by : cpantip , Date : 2012-12-31 , Time : 09:59:32 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 6


   Treponema pallidum เป็น spirochete ที่สามารถทำให้โรค syphilis ซึ่งมีลักษณะอาการโรคต่างๆ หลายระบบ.

Hepatitis ที่เกิดจาก syphilis พบได้น้อย แต่สามารถรักษาให้หายได้. Syphilitic hepatitis พบได้บ่อยกว่าใน homosexual men และในผู้ที่มี anal intercourse ทั้งนี้เนื่องจากมี venous drainage ของ rectal area ผ่านเข้าสู่ portal system. ในผู้ติดเชื้อ HIV, 38% ของคนที่ได้รับการวินิจฉัย syphilis มี hepatic involvement.



Posted by : cpantip , Date : 2012-12-31 , Time : 10:05:44 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 7


   ผื่นของ secondary syphilis มีลักษณะหลายรูปแบบ แต่ที่พบบ่อยที่สุดคือ เป็น maculopapular หรือ papulosquamous lesions สีชมพูถึงสีแดงออกน้ำตาล ซึ่งเป็นที่ฝ่ามือและฝ่าเท้าด้วย. พบน้อยว่าเป็น nodules และ vesiculobullous lesions.

การวินิจฉัยแยกโรคที่มีผื่น ซึ่งเป็นที่ฝ่ามือฝ่าเท้าด้วย มีดังนี้
1. palmoplantar variant ของ lichen planus มี violaceous scaly plaques ที่ฝ่ามือและฝ่าเท้าได้. ผื่นนี้จะคัน และเป็นมากที่ inner plantar arch และไม่เป็นที่ปลายนิ้ว.
2. maculopapular rash ของ Rocky Mountain spotted fever เริ่มต้นเป็นผื่นที่ข้อมือและข้อเท้า ต่อมาผื่นลามไปหาตัวและลงไปสู่ฝ่ามือและฝ่าเท้า ผื่นอาจกลายเป็น petechiae.
3. Erythema multiforme มีลักษณะเป็น edematous target-shaped papules.
4. โรคอื่นๆ ที่เป็น maculopapular หรือ papulosquamous palmoplantar eruptions คือ guttate psoriasis, pityriasis rosea, และ drug eruptions.


Posted by : cpantip , Date : 2012-12-31 , Time : 10:08:57 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 8


   การวินิจฉัย syphilitic hepatitis ต้องนึกไว้ให้มากในกรณีที่ผู้ป่วยมี markedly abnormal alkaline phosphatase และผื่นที่เป็นลักษณะของ secondary syphilis. Syphilitic hepatitisเป็นอาการโรคอย่างหนึ่งที่พบบ่อยของ secondary syphilis และสัมพันธ์กับการมีผื่นประมาณ 67% ของผู้ป่วย. อาการอื่นๆ ของ syphilis ที่พบบ่อยคือ pharyngitis (33%), lymphadenopathy (25%), fever (16%), fatigue (16%), eye symptoms (16%), และ arthralgias (8%).
Liver function tests แสดง alkaline phosphatase ที่สูงมากเมื่อเทียบกับ aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, และ bilirubinที่สูงไม่มาก. การวินิจฉัยยืนยันโดย serologic tests for syphilis และตัดโรคอื่นๆ. Liver biopsy ไม่ค่อยช่วยในการยืนยันการวินิจฉัย เพราะ ส่วนใหญ่แล้วไม่พบ spirochetes ใน histologic specimens และมักพบ nonspecific reactive changes with necrotic areas along the portal triads extending to the central veins.

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-31 , Time : 10:11:18 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 9


   ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการฉีด benzathine penicillin 2.4 ล้านหน่วยเข้ากล้าม สัปดาห์ละครั้งติดต่อกัน 3 สัปดาห์. หลังการรักษา อาการต่างๆ รวมทั้งผื่นหายไป liver function test กลับเป็นปกติ. การที่ liver function ดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมเป็นการยืนยันการวินิจฉัยของโรคนี้. ถึงแม้ว่า syphilitic hepatitis ทั่วไปแล้วเป็น acute mild hepatitis แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งมี fulminant hepatic failure จาก syphilitic hepatitis และต้องทำ liver transplantation.


Posted by : cpantip , Date : 2012-12-31 , Time : 10:13:49 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 10


   สรุป
ในผู้ป่วยที่มีผื่นโดยเป็นที่ฝ่ามือฝ่าเท้าด้วย ร่วมกับมี liver enzymes สูงขึ้นแบบ infiltrative patternและมี alkaline phosphatase สูงมาก ต้องนึกถึง secondary syphilis ด้วย เนื่องจาก syphilitic hepatitis เป็นภาวะตับอักเสบฉับพลันที่รักษาง่ายและหายได้.

Reference: Gibson DG, et al. The great “Infiltrator”: an uncommon cause of hepatitis. Am J Med 2012;125,168-70.


Posted by : cpantip , Date : 2012-12-31 , Time : 10:19:06 , From IP : 172.29.3.134

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น