ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

หญิง 76 ปี เจ็บคอมากและกลืนเจ็บมา 1 เดือน

หญิงอายุ 76 ปีมาตรวจที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากเจ็บคอรุนแรงมากและกลืนเจ็บ.
1 เดือนก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีไอแห้งๆ ร่วมกับเจ็บคอ ต่อมา อาการไอหายไปแต่อาการเจ็บคอเป็นมากขึ้น. ผู้ป่วยได้รับการตรวจโดยแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นคอหอยอักเสบ (pharyngitis) และได้รับการรักษาตามอาการ. อาการเจ็บคอโดยเฉพาะเวลากลืนเป็นมากขึ้นจนกระทั่งผู้ป่วยกินอาหารแข็งไม่ได้ ผู้ป่วยจึงมาโรงพยาบาล. ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่มีปวดเมื่อย เสียงปกติ กลืนไม่ติด. น้ำหนักลดไป 7 กก. ใน 1 เดือนนี้
ผู้ป่วยสูบบุหรี่และดื่มสุราเป็นครั้งคราว.

On examination she was afebrile and thin but appeared well. She had dry mucous membranes and mild erythema of the posterior pharynx without tonsilar enlargement or exudate. No oral thrush, cervical lymphadenopathy, rales, splenomegaly, or rash were noted.

CBC: WBC 7.9 × 109/L with a predominance of neutrophils.

1. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
3. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-11-25 , Time : 12:25:03 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 1

หญิงอายุ 76 ปี
1. เจ็บคอรุนแรงมากและกลืนเจ็บมา 1 เดือน
2. น้ำหนักลดไป 7 กก.
3. สูบบุหรี่และดื่มสุราเป็นครั้งคราว.
4. mild erythema of the posterior pharynx
5. CBC: WBC 7,900/cu mm with a predominance of neutrophils.

สาเหตุ ของ chronic pharyngitis ขอแบ่งเป็น infectious และ non-infectious
Infectious cause
1. Persistent infection in the surrounding structures of pharynx like sinus, tonsils, nose etc including dental sepsis.
2. Chronic infection
-bacteria: M. tb
-viral: HIV, EBV
Non-infectious cause
1. Mouth breathing exposes pharynx to air which has not been filtered ,humidified and adjusted. These are usually result of nasal polyp, rhinitis, turbinate hypertrophy, adenoids,tumors. It can also be due to protruded teeth or habitual mouth breathing.
2. GERD
เนื่องจากผู้ป่วยมี significant weight loss (7 กก. ใน 1 เดือน) ก็ต้องหาสาเหตุด้วย อาจแบ่งสาเหตุเป็น
1. Chronic infection เช่น TB, HIV infection
2. Malignancy
3. Connective tissue disease
4. Miscellaneous เช่น hyperthyroid

Plan:
1. ขอส่ง HIV antibody, monospot test
2. Throat swab culture for aerobic bacteria
3. ปรีกษา ENT
4. CXR

Posted by : lara , Date : 2012-11-28 , Time : 15:45:49 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอบคุIคุณหมอ Lara ค่ะ

ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในรพ. ได้รับการตรวจ Rapid streptococcal antigen test, monospot test, human immunodeficiency virus (HIV) antibody test, และ rapid antigen test for influenza A and B ทั้งหมดได้ผลลบ.
เนื่องจากผู้ป่วยมีไข้ วัดได้อุณหภูมิ 38.7°C แพทย์จึงส่ง chest radiograph.
1. พบความผิดปกติอะไรจาก CXR
2. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
3. จะ manage อย่างไรต่อ

Posted by : cpantip , Date : 2012-11-29 , Time : 09:46:46 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 3

CXR: มี infiltration ที่ปอดขวาหลายแห่งโดยเฉพาะที่ RUL เป็น dense infiltration ขนาดใหญซึ่งมี cavity อยู่ตรงกลาง เข้าได้กับ active pulmonary TB มากที่สุด.
Plan: ส่ง sputum for AFB x 3 วัน
ส่งเสมหะเพื่อเพาะเชื้อ Mycobacteria
เมื่อพบ AFB (ควรพบอย่างยิ่งเพราะมี lung cavity) ก็เริ่มให้การรักษา TB เลย ด้วย INH+Rifampicin+PZA+Ethambutol ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2012-11-30 , Time : 12:00:10 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 4

ความคิดเห็นที่ : 5

คุณหมอ Lara ตอบถูกแล้วค่ะ

CXR: bilateral airspace disease and an area of dense consolidation in the right upper lung with a rounded lucency likely to be cavitation (รูป A), subsequently confirmed on chest CT (รูป B).

CT of her neck : non-specific epiglottis edema.

ทำ purified protein derivative skin test ได้ผลลบ.

ย้อมเสมหะด้วย acid fast stain พบ acid fast bacilli จำนวนน้อย.

ผู้ป่วยจึงได้รับ HRZE เพื่อรักษาแบบ empiric สำหรับ presumed pulmonary tuberculosis. ได้ส่งเสมหะทำ DNA probe ซึ่งยืนยันว่าเป็น Mycobacterium tuberculosis ที่ไวต่อยารักษาวัณโรคทั้งหมด.

หลังการรักษา ไข้ลงและอาการกลืนเจ็บหายไป.

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-01 , Time : 15:29:32 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 6

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น laryngeal tuberculosis โดยมีหลักฐานจากอาการของผู้ป่วย, การพบว่าเป็น active pulmonary tuberculosis, การมี non-specific edema ของepiglottis ใน CT neck และการที่ sore throat และ odynophagia หายไปหลังจากการรักษาวัณโรค. อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไม่ได้รับการทำ laryngoscopy และ histopathological เพื่อให้ได้ definitive diagnosis เนื่องจากมีปัญหาเรื่องความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากการทำหัตถการดังกล่าวในผู้ป่วยที่มี active tuberculosis. เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน ก็ต้องปฏิบัติตาม DOT และผู้ใกล้ชิดผู้ป่วยก็ต้องมารับการตรวจ CXR และทำ tuberculin test.

การติดตามที่ 6 เดือนหลังเริ่มการรักษา ผู้ป่วยสบายดีและไม่มีอาการผิดปกติอีก.

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-01 , Time : 15:31:32 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 7

Laryngeal tuberculosis ในปัจจุบันพบได้น้อยกว่า 1% ของผู้ป่วยวัณโรคทั้งหมด และเกือบทั้งหมดพบร่วมกับ pulmonary TB. แม้ว่า extrapulmonary TB เกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV แต่ก็มีรายงาน laryngeal TB ใน immunocompetent persons. ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการกลืนเจ็บ (odynophagia) ซึ่งเป็นอาการที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์อย่างหนึ่งของ laryngeal TB แต่ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีเสียงแหบซึ่งเป็นอาการที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์บ่อยที่สุดของ laryngeal TB.

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-01 , Time : 15:33:40 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 8

Laryngeal TB เกิดขึ้นจากการมี direct bronchogenic spread จากเสมหะที่ติดเชื้อ หรือ haematogenous spread ซึ่งพบได้น้อยมาก. ความสำคัญของ laryngeal TB คือเป็นโรคที่มีการแพร่เชื้อได้สูง และ การวินิจฉัยช้าสามารถทำให้โรคลุกลามและมีการแพร่กระจายเชื้อได้นานยิ่งขึ้น. ดังนั้น แพทย์ต้องนึกถึง laryngeal TB ไว้ด้วยในการวินิจฉัยแยกโรคของผู้ป่วยที่มาด้วย persistent sore throat และ odynophagia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักลดร่วมด้วยดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้. ควรส่ง CXR ก่อนทำ laryngoscopy เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อสู่บุคลากรทางการแพทย์.

Reference: Jaipaul CK, et al. Laryngeal TB_return of the usual suspect.Lancet 2011;377:2150.

Posted by : cpantip , Date : 2012-12-01 , Time : 15:34:55 , From IP : 172.29.3.134

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น