ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ชาย 46 ปี มีอาชีพถลกหนังสัตว์ มีไข้และหนาวสั่นเป็นๆ หายๆ มาปีครึ่ง.




   ชายอายุ 46ปี มีอาชีพถลกหนังสัตว์ในโรงงาน ได้มาพบแพทย์เนื่องจากมีไข้และหนาวสั่นเป็นๆ หายๆ.
ผู้ป่วยแข็งแรงดี จนกระทั่งเมื่อ 1 ปีครึ่งก่อน ผู้ป่วยหกล้ม แล้วต่อมามีอาการเจ็บที่ชายโครงซ้ายร่วมกับมีไข้และหนาวสั่น. ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะซึ่งทำให้อาการต่างๆ ดีขึ้นจนหายเป็นปกติ. ผู้ป่วยสบายดีจนอีก 6 เดือนต่อมาก็มีไข้หนาวสั่นอีก ร่วมกับปวดหลังส่วนล่าง. อาการต่างๆ หายไปหลังได้รับยาปฏิชีวนะ. หลังจากนั้น ผู้ป่วยมีไข้และหนาวสั่นอีกหลายครั้ง โดยมีไข้อยู่ 2-3 สัปดาห์แล้วหาย เป็นราวทุกๆ 3 เดือน.
ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวใดๆ. ไม่มีน้ำหนักลด.
-His examination was unremarkable except for mild left upper quadrant tenderness to deep palpation.
-Complete blood cell count was within normal limits, and his erythrocyte sedimentation rate was 18 mm/h.
-ได้ทำ abdominal radiography (รูป 1A).

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-11-03 , Time : 15:10:49 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 1


   Pertinent data ในผู้ป่วยรายนี้ คือ
1.ชายอายุ 46 ปี มีอาชีพถลกหนังสัตว์
2. มีไข้และหนาวสั่นเป็นๆ หายๆ มา 1 ปีครึ่ง ไข้หายหลังจากได้รับยาปฏิชีวนะ
3.ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ ไม่มีน้ำหนักลด
4. mild left upper quadrant tenderness to deep palpation.
5. CBC within normal limits, ESR 18 mm/h.
6. abdominal radiography : multiple splenic calcification


1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
ผู้ป่วยมีไข้เป็นๆ หายๆ ผู้ป่วยไม่มีน้ำหนักลด แต่ละครั้งตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ จึงนึกถึงโรคติดเชื้อแบคทีเรียที่มี virulence ต่ำ อาชีพถลกหนังสัตว์ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากสัตว์ โรคที่คิดถึงจึงน่าจะเป็น brucellosis มากที่สุด

การพบว่ามี splenic calcification ก็ช่วยในการวินิจฉัยโรค มีโรคติดเชื้อที่ทำให้เกิด splenic calcification คือ
1. histoplasmosis
2. tuberculosis
3. brucellosis
4. candidiasis
4. Pneumocystis jiroveci infection

ดังนั้น ในผู้ป่วยรายนี้ การวินิจฉัยน่าจะเป็น chronic brucellosis มากที่สุดค่ะ

2. จะ manage อย่างไร
2.1 การวินิจฉัย
A. Culture —blood, bone marrow, body fluids หรือ tissues.
Bone marrow culture เป็น gold standard ของการวินิจฉัย brucellosis และไวกว่า blood culture โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน chronic cases.
B. Serologic tests —demonstrating elevated or rising titers of specific serum antibodies.
C. Molecular tests — Polymerase chain reaction (PCR) เพื่อการวินิจฉัยที่รวดเร็วและแม่นยำ โดยใช้ blood หรือ body tissue
2.2 การรักษา สำหรับผู้ป่วยรายนี้ ให้การรักษาด้วย
-Doxycycline 100 mg PO bid และ rifampin 600-900 mg/d PO: ให้ยาทั้งสองไปนาน 6 สัปดาห์ (สูตรนี้ใช้สะดวกแต่อาจมีปัญหา relapse) หรือ
-Doxycycline 100 mg PO bid นาน 6 สัปดาห์และ streptomycin 1 g/d IM วันละครั้งนาน 2-3 สัปดาห์: สูตรนี้มีประสิทธิภาพสูงกว่าสูตรแรกในการป้องกัน relapse. อาจใช้ gentamicin แทน streptomycin ได้โดยมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกัน. หรือ
-Ciprofloxacin-based regimens มีประสิทธิภาพเท่าเทียม doxycycline-based regimens.


Posted by : lara , Date : 2012-11-07 , Time : 15:27:06 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

รูป A, Abdominal radiograph showing splenic calcifications (arrows).

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด exploratory laparotomy with splenectomy.

รูป 1B คือ section ของม้าม. Pathological analysis: chronic granulomatous inflammation และ acid-fast bacillus stain ได้ผลลบ.


Posted by : cpantip , Date : 2012-11-08 , Time : 10:20:00 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 3




   ได้ส่งเพาะเชื้อขึ้นเชื้อมีลักษณะ colony ด้งในรูป 1C.
การวินิจฉัย: Brucellosis of the Spleen

การเพาะเชื้อขึ้น Brucella suis (รูป 1C) ยืนยันการวินิจฉัย brucellosis. Brucellosis ยังมีอีกชื่อหนึ่งคือ“undulant fever.” ผู้ป่วยน่าจะได้รับเชื้อนี้จากอาชีพถลกหนังสัตว์. แพทย์นึกถึงโรคนี้ตั้งแต่แรกเนื่องจากเขามี classical presentation ของ “waves” of fever. จากการพบ splenic calcifications ใน abdominal radiograph (รูป 1A) และใน resected spleen specimen (รูป 1B) ก็ทำให้นึกถึงโรคนี้ยิ่งขึ้น. การวินิจฉัยแยกโรคที่มีลักษณะเช่นนี้ คือ lymphoma, histoplasmosis และ tuberculosis. Echinococcosis สามารถทำให้เกิด splenic calcifications ได้ แต่ผู้ป่วยไม่มีไข้.

Posted by : cpantip , Date : 2012-11-08 , Time : 10:25:26 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 4


   Brucellosis เป็น zoonotic disease เกิดจากเชื้อใน genus Brucella. ผู้รายงานโรคนี้เป็นครั้งแรกคือ Sir David Bruce, British Major General ซึ่งสืบสวนโรค Malta fever (เดิมเข้าใจกันว่าโรคนี้เป็นรูปแบบหนึ่งของ typhoid fever) ขณะที่เขาทำงานที่ Malta.

Species ของ Brucella ที่ทราบกันว่าทำให้เกิดโรคในคนคือ B. abortus, B. suis, B. melitensis และ B. canis. แหล่งที่เป็น endemic area ของ brucellosis คือประเทศในเขต Mediterranean, Asia ตะวันตก, และหลายแห่งใน Africa และ Latin America. ในสหรัฐอเมริกา ตั้งแต่กลาง-1970s, ระบาดวิทยาของโรคนี้เปลี่ยนไป จากที่เป็นโรคที่เกิดจากอาชีพ (occupational disease) เป็นหลัก และพบในผู้ชาย ดังเช่นผู้ป่วยรายนี้ กลายเป็นโรคที่เกิดจากการกินอาหาร (foodborne illness) ซึ่งเป็นกับคนที่กินนมและ cheese ที่ไม่ได้ pasteurized. การป้องกันโรคนี้ทำได้โดย ฉีดวัคซีนโรคนี้ให้สัตว์, pasteurize นม, กักหรือฆ่าสัตว์ที่ป่วย, ในโรงฆ่าสัตว์ แยกที่สำหรับฆ่าสัตว์จากที่ที่เตรียมเนื้อสัตว์ และใช้เสื้อคลุม/ผ้ากันเปื้อน และน้ำยาฆ่าเชื้อสำหรับผู้ปฏิบัติงานในโรงฆ่าสัตว์. นอกจากนี้ยังต้องมีมาตรการป้องกันพนักงานห้องปฏิบัติการซึ่งมีโอกาสติดเชื้อได้จาก culture plates ที่มี Brucella species.


Posted by : cpantip , Date : 2012-11-08 , Time : 10:28:19 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 5


   อาการของ brucellosis ที่พบบ่อยที่สุดคือ ไข้ อ่อนเพลีย และปวดข้อ. อาการโรคเฉพาะที่ขึ้นอยู่กับอวัยวะที่มีการติดเชื้อ เช่น hepatosplenomegaly, lymphadenopathy, bursitis, spondylitis, epididymo-orchitis, meningitis, หรือ endocarditis. การวินิจฉัยอาศัยประวัติของการสัมผัสกับสัตว์ที่เป็นโรคและอาชีพของผู้ป่วย. Imaging studies, routine laboratory tests, ซึ่งรวมถึง WBC และ erythrocyte sedimentation rate อาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ก็ไม่จำเพาะและอาจปกติได้. Serological tests ที่ใช้สำหรับวินิจฉัยโรคนี้คือ agglutination และ enzyme-linked immunosorbant assay. การเพาะเชื้อได้เชื้อนี้เป็นการวินิจฉัยที่แน่นอน.
การรักษา ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ 2 ตัวร่วมกัน คือ doxycycline นาน 6 สัปดาห์ร่วมกับ streptomycin 2–3 สัปดาห์ตั้งแต่เริ่มรักษา, หรือ doxycycline ร่วมกับ rifampin นาน 6 สัปดาห์. ถ้าเป็นโรคเฉพาะที่ ก็อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัดระบายหนองหรือผ่าตัดเอาฝีหรือสิ่งแปลกปลอมที่ติดเชื้อออกไป หรือทำ valve replacement.

Reference: Nagpal A, et al. 46-Year-Old Man With Recurrent Fever and Chills Clin Infect Dis. (2012) 55(3):413, 469-470.



Posted by : cpantip , Date : 2012-11-08 , Time : 10:28:42 , From IP : 172.29.3.134

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น