ความคิดเห็นทั้งหมด : 16

หญิง 39 ปี มา ER เพราะอาเจียนและปวดท้องมา 1 วัน แล้วเกิด acute cardiogenic shock

หญิงอายุ 39 ปี มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากอาเจียนและปวดท้องมา 1วัน. ผู้ป่วยเคยมีอาการเช่นนี้มาแล้ว 4 ครั้งโดยไม่มีไข้หรือท้องเสียร่วมด้วย.
-ผู้ป่วยเป็นนักกายภาพบำบัด และเป็นนักวิ่งทางไกล. เมื่อ 2 วันก่อน ผู้ป่วยแข่งขันวิ่งระยะทาง 5 กม. และเช้านี้ก็วิ่งออกกำลังกายตามปกติ.
On examination there were no physical signs other than sinus tachycardia.

ภายในเวลา 2 ชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยหมดสติและมี acute cardiogenic shock. ผู้ป่วยถูกส่งตัวไป ICU เพื่อให้ mechanical ventilation และ escalating inotropic support.
-Chest radiography พบว่ามี pulmonary congestion.
-Transthoracic echocardiography: ไม่พบ valvular และ congenital abnormalities พบว่าหัวใจ dilate เล็กน้อย ทำงานไม่ดี และไม่มี pericardial effusion. -Cardiac catheterisation : ไม่พบว่ามี coronary artery disease
-ได้ใส่ intra-aortic balloon pump เพื่อ circulatory support.
ผู้ป่วยไม่มี arrhythmias. เธอไม่ได้ตั้งครรภ์และไม่ได้ใช้ยาใดๆ. infection screens ทั้งหมดได้ผลลบ.

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 11:17:02 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 1

ต่อมา ผู้ป่วยอาการเลวลงและต้องทำ chest compressions 2 ครั้งเนื่องจากไม่มี cardiac output. แพทย์คิดถึง acute myocarditis และส่งตัวผู้ป่วยไป cardiothoracic centre เพื่อทำ escalation of mechanical circulatory support. มี cardiologist 1 คนและ intensivist 1 คน ติดตามไปกับผู้ป่วยในการเดินทาง 70 ไมล์. ระหว่างนั้น ผู้ป่วยต้องได้รับ epinephrine bolus เป็นช่วงๆ เพื่อ maintain circulation. เมื่อถึง cardiothoracic centre ซึ่งใช้เวลาเดินทาง 8 ชั่วโมง ผู้ป่วยอยู่ในสภาพของคนที่กำลังจะตาย (in extremis) มีจ้ำๆม่วงๆ ตามลำตัวและแขนขา และมี hypotension ทั้งที่ได้รับ epinephrine infusing ที่ >1 μg/kg per min. ผู้ป่วยไม่มีปัสสาวะ มี academia อย่างมาก และ hypoxic ทั้งที่ได้รับ 100% oxygen (PaO2 6.1 kPa, pH 6.9, lactate 16 mmol/L, base excess −13).

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-26 , Time : 11:19:25 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 2

ผู้ป่วยถูกนำเข้าห้องผ่าตัดเพื่อทำ median sternotomy และพบว่าหัวใจ tense และ dilate. แพทย์ได้ทำ myocardial biopsy ที่ left ventricle และทำ central veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) โดยใส่ cannula was inserted ผ่านทางผนังหน้าท้องเข้าสู่ right atrium เพื่อ drain systemic venous blood เข้าสู่ ECMO pump ซึ่งจะคืน oxygenated blood เข้าสู่ cannula อีกอันหนึ่งไปสู่ ascending aorta (ดูรูป). หัตถการนี้ทำให้กลับมามี systemic cardiac output เพียงพอ ทำเสร็จแล้วก็ปิด sternum.

รูป: แสดงตำแหน่งของ aortic inflow และ venous outflow ECMO cannulae ที่ exit sites บนผิวหนัง.

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-26 , Time : 11:30:08 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 3

อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างรวดเร็ว และหยุด inotropes ได้. ระหว่าง 24 ชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยมี hypertension ตลอด.
ผลชิ้นเนื้อหัวใจ: ไม่มีหลักฐานของ myocarditis แต่แสดง catecholamine-induced myocyte damage.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-26 , Time : 11:32:15 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 4

First Step : หญิงอายุ 39 ปี มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากอาเจียนและปวดท้องมา 1วัน. ผู้ป่วยเคยมีอาการเช่นนี้มาแล้ว 4 ครั้งโดยไม่มีไข้หรือท้องเสียร่วมด้วย.
ตอบ : จากตรงนี้ผู้ปวยมาหาหมอด้วยเรื่อง อาเจียนและปวดท้องมา หากจะระบุตำแหน่งของพยาธิสภาพจากตรงนี้เราจะได้ว่าต่ำแหน่งนั้นควรอยู่ในระบบทางเดินอาหารโดยที่สาเหตุที่ส่งผลต่อทางเดินอาหารนั้นอาจจะมาจากตัวทางเดินอาหารเองหรือมาจากที่อื่น โดยถ้าเป็นสาเหตุจากทางเดินอาหารเองก็อาจจะเป็นได้แค่เพียง dyspepsia หรือถ้าเป็นสามารถที่มาจากที่อื่นอีกที่ โดยที่ประวัติบอกว่า ไม่มีไข้หรือท้องเสียร่วมด้วย อาจจะตัดสาเหตุจากความผิดปรกติที่บริเวณผิวของลำไส้ออกไปได้ ส่วนการที่ไม่มีไข้อาจจะทำให้เรานึงถึงสาเหตุจากการติดเชื้อลดลง ผู้ป่วยเคยมีอาการเช่นนี้มาแล้ว 4 ตรงนี้คิดได้สองอย่างคือเค้าเป็นโรคเดิมแล้วหาย หรือ เป็นโรคเรื้อรังมาตลอดแต่เป็นแบบ off and on.โดยสรุปจากตรงนี้คือ ตำแหน่ง "ผู้ป่วยมีอาการแสดงของระบบทางเดินอาหารระบบเดียว โดยถ้าบอกให้ลึกลงไปก็ควรเป็นระบบทางเดินอาหารไม่รวมผิวภายในของมันเพราะไม่มีอาการของการดูดซึมที่ผิดปรกติ หรือถ้าจะมีรอยโรคที่ผิวก็จะเป็นเพียงแค่ทางเดินอาหารส่วนต้นเท่านั้น" สาเหตุ 1.ถ้าเป็นการติดเชื้อจะนึกถึงการติดเชื้อเฉียบพลับแบบเป็นแล้วหายมากกว่าการติดเรื้อรังเพราะประวัติมัน off and on โดยการติดเชื้อลักษณะอย่างนี้ที่ทำได้คือไวรัส 2.Neoplasm คิดถึงน้อยเพราะไม่มีตำแหน่งรอยโรคที่ชัดและประวัติก็เป็น off and on ถ้าจะเป็นคงเป็น Paraneoplastics มากกว่า 3.Autoimmune อาจจะต้องคิดถึง แต่น้อยเพราะประวัติมัน off and on.

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 13:31:31 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 5

Second Step : เมื่อ 2 วันก่อน ผู้ป่วยแข่งขันวิ่งระยะทาง 5 กม. และเช้านี้ก็วิ่งออกกำลังกายตามปกติ. On examination there were no physical signs other than sinus tachycardia.
ตอบ : การที่เข้าวิ่งได้ขนาดนี้แสดงว่า Myocardial performance นั้นจะต้องยังดีอยู่ ทำให้สาเหตุของหัวใจวายกระทันหันของเขานั้นจะต้องเป็น Aucte process ที่ involve myocardium.จากการตรวจร่างกายได้ Sinus tachycardia นั้นจะต้องหาสาเหตุว่ามาจากอะไรโดยทั่วไปผมมีแนวทางแบบผมดังรูป แต่มันอาจะไม่สมบูรณ์ อาจารย์ พี่ หรือ น้อง คนไหนวิจารณ์ได้ครับ โดยถ้าดูตามภาพแล้วผู้ป่วยน่าตกอยู่ใน medical cause และจากอาการทางระบบอาหารที่เกิดร่วมทำให้ผมไม่คิดว่าสาเหตุหลักจะมาจาก heart จึงตกอยู่ใน non-cardiogenic cause และ Hemodynamic เค้าก็ดีทำให้คิดว่า Sinus tachycardia ที่ควรหาคือ Metabolic และผู้ป่วยไม่มี setting ที่เกี่ยวกับ Acid base electrolye ที่ผิดปรกติ จึงทำให้คิดถึง Direct stimuli from emdocrinal diseases.

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 13:58:02 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 6

Picture 1

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 14:00:45 , From IP : 172.29.23.83

ความคิดเห็นที่ : 7

Third step : ภายในเวลา 2 ชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยหมดสติและมี acute cardiogenic shock. ผู้ป่วยถูกส่งตัวไป ICU เพื่อให้ mechanical ventilation และ escalating inotropic support.Chest radiography พบว่ามี pulmonary congestion.
ตอบ จากตรงนี้เห็นได้ว่าผู้ป่วยมี Congestive heart failure at killip level 4 = acute cardiogenic shock with pulmoany edema = forward + backward failre.
จาก CO = SV x HR >>>>> SV = LVEDV-LVESV >>>>> LVEDV ขึ้นกับ diastolic function ซึ่งประกอบด้วย 2 อย่างใหญ่ๆคือ 1.Diastolic Hemodynamic function ซึ่งดูได้จาก Transmitral annular flow ประกอบโดย 2 ได้แก่ Early diastolic flow (E) and Atrial contraction flow (A) โดย E จะเป็นตัวบอกความสามารถในการคลายตัวของ LV และ A เป็นตัวบอกความสามารถในการยึดหยุ่น โดย normal cardiac cycle แล้ว Early diastolic flow จะมากกว่าทั้งเวลา ปริมาตร และความเร็ว ส่วน Atrial contraction flowนั้น

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 14:41:35 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 8

มันไม่ยอม upload ที่พิมพ์ครับ

Posted by : kenny , Date : 2012-10-26 , Time : 14:51:33 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 9

Diastolic dysunction

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 14:55:16 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 10

Systolic function

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 14:56:17 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 11

Foci dysfunction by Specklig tracking

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 15:02:34 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 12

ไปเข้าเวรก่อนครับเดี๋ยวคืนนี้ตอบต่อ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-26 , Time : 15:30:50 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 13

Fourth step โดยทั่วไปแล้ว impaire LV systolic function นั้นเกิดจากสาเกตหลังคือ Coronary artery disease ซึ่งอาจจะเป็นจาก atherosclerosis หรือ Coronary malformation แล้ว impaire blood supply ก่อให้เกิด myocardial ischemia or injury ข้อสำคัญคือรอยโรคจะเป็นไปตาม vascular territory โดยแสดงออกมาในรูป segmental abnormal wall motion, reduced systolic myocardial expansion,focal +/- global diastolic dysfunction โดยถ้ายังไม่ scar อาจจะเป็น imapire relxation แต่ถ้ามี scar ก็จะเป็น pseudonormalization to restriction.ในกรณีที่ไม่ได้เกิดจาก coronary สาเหตุหลักๆคือ 1.Infection 2.infiltration 3.Autoimmune 4.Arrhythmic induce 6.Endocrine(Thyroid,hypercathecholamine,DM)7.Drug โดยการทำ echo ที่ดีดูว่าไม่มี regional wall จะเป็นตัวบอกได้ระดับนึงว่าไม่น่าจะมาจาก coronary cause แต่ resting echo อาจจะไม่พบอาจจะต้องทำ contrast echo, stress echo หรือ speckling tracking เพื่อดู regional abnormal contraction. แต่การตรวโดย CAG จะให้ผลดีสุด แต่ในผู้ป่วยรายนี้ต้นตอสาเหตุไม่น่ามาจากหัวใจ โดยสาเหตุที่คิดถึงมากที่สุดคือ endocrine เพราะทำโรคแบบ of and on ได้และมีอาการทางระบบอื่นร่วม ส่วนสเหตุจากการติดเชื้อคิดถึงน้อยเพราะไม่มีไข้ infiltration and Autoimmune ควรแสดงอาการบงอย่างในรับอื่นบ้างและกาดำเนินโรคควรเป็นแบบ progressive.

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-27 , Time : 01:42:56 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 14

Fifth Step Endocrinal disease นั้นเมื่อดู diastolic function แล้วควรต้องมีการ impair ร่วมแต่ ไม่ควรเป็นแบบ PSeudonormal or restriction เพราะมันเป็นตัวที่บอกว่มี fibrosis โดยตัวโรคและระยะเวลาไม่น่าทำให้เกิด fibrosis ดีงนั้นแล้วถ้าเป็นผมจะขอทำ 1.ส่ง thyroid function test หา hyperthyroidism 2.Urine VMA และ CT abdomen and Chest หา Neuroendrocrine tumor และ 12 lead EKG เพื่อ biphasic QRS แบบ Cathecholaminergic VT เพื่อหา Adrenal medulla tumor or Cathcholamine secreting tumor 3.ส่ง Blood sugar 4.Record echo ก่อนแล้วมาทำ Speckling tracking ทีหลัง และจะวัด RV function โดยอาจจะใช้ TAPSE เอาที่ ต่ำกว่า 2cm หรือ TDI at tricuspid annulus ต่ำกว่า 11.2 cm/s เพราะถ้าเป็น metabolic or endocrine cause ควร involve หัวใจทั้งดวง ปล. จากประวัติที่มี off and on และเป็น epinephrine resist จะขอเดาว่า Myocardial dysfunction from Endocrinal disease นั้นคือ Pheochromocytoma ครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-10-27 , Time : 02:00:02 , From IP : 172.29.21.130

ความคิดเห็นที่ : 15

ขอบคุณคุณหมอ Kenny ,ากค่ะ คุณหมออธิบายได้ดีมากๆ ค่ะ ดิฉันได้มีโอกาสเรียนไปด้วย

การมี resistant hypertension อย่างต่อเนื่องทำให้นึกถึงว่าผู้ป่วยน่าจะมีเนื้องอกที่หลั่งcatecholamine.

CT of the abdomen พบว่ามี left adrenal mass ขนาดโต (5×6 ซม.). ได้ทำ left adrenalectomy ในวันที่ 3 โดยมี with concurrent ECMO support. หลังจากนั้น echocardiography แสดง recovering biventricular function (วันที่ 5) และได้เอา ECMO ออก. ผู้ป่วยหายเป็นปกติ และได้กลับบ้านหลังจากอยู่โรงพยาบาลประมาณ 2 เดือน.

Histology เป็น benign pheochromocytoma.

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-28 , Time : 11:12:10 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 16

Pheochromocytomas เป็น catecholamine-secreting tumors ของ chromaffin cells ของ adrenal gland. โรคนี้มีอาการได้หลากหลาย โดยผู้ป่วยอาจมาด้วยอาเจียน และปวดท้อง, hypertension, หรืออาจมี เหงื่อออก ปวดหัว และใจสั่น เป็นครั้งคราว (typically episodic). ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการแบบค่อยๆ เป็น (insidious) และแม้ว่าทราบกันดีว่ามีภาวะ catecholamine-induced cardiomyopathy แต่ก็พบ fulminant presentation ได้น้อย.

ผู้ป่วยรายนี้ การส่งต่อที่ทันเวลา และ escalation ของ mechanical circulatory support มีความจำเป็นอย่างมากสำหรับ resuscitation และการวินิจฉัย. ในกรณีที่ไม่มี specialised anesthetic work-up ก่อนทำ adrenalectomy, ECMO ช่วยในการควบคุม circulation ในระหว่างผ่าตัด. ในผู้ป่วยรายนี้ central ECMO ยังช่วยให้สามารถตรวจหัวใจและทำ biopsy หัวใจอีกด้วย จึงกล่าวได้ว่า central ECMO เป็น mechanical circulatory support of choice for “bridge to diagnosis”.

Reference: Noorami A, et al. A moribund athlete. Lancet 2012;380:74.

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-28 , Time : 11:15:52 , From IP : 172.29.3.134

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น