ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

เด็กหญิง13 ปี มีไข้ต่ำๆ และเจ็บสะโพกซ้ายมา7 เดือน

เด็กหญิง 13 ปี มีไข้ต่ำๆ เป็นๆ หาย และเจ็บสะโพกซ้ายมา 7 เดือน มีเหงื่อออกกลางคืน น้ำหนักลด 7 กก. อาการปวดสะโพกเป็นมากตอนเช้า ปวดน้อยลงเมื่อกิน NSAID
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่ามี perimembranous ventricular septal defect ขนาดเล็กมาตั้งแต่อายุน้อย.
Examination revealed pronounced tenderness of the left sacroiliac joint and a pansystolic murmur attributed to a known small perimembranous ventricular septal defect.
Initial investigations : C-reactive protein สูง (50 mg/L), ESR สูง (60 mm/h), และ rheumatoid factor ได้ผลบวก (90 IU/mL; upper limit 40 IU/mL).
Nuclear medicine bone scan ปกติ.
MRI of the pelvis : increased fluid signal in the left sacroiliac joint space with adjacent ilial marrow oedema.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-10-07 , Time : 13:55:39 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 1

เด็กหญิง 13 ปี มี pertinent data ดังนี้
1.ไข้ต่ำๆ เป็นๆ หาย และเจ็บสะโพกซ้ายมา 7 เดือนtenderness of left sacroiliac joint น้ำหนักลด 7 กก.
2. มี perimembranous ventricular septal defect ขนาดเล็ก อยู่เดิม
3. C-reactive protein สูง, ESR สูง และ rheumatoid factor ได้ผลบวก
4. Nuclear medicine bone scan ปกติ.
MRI of the pelvis : increased fluid signal in the left sacroiliac joint space with adjacent ilial marrow oedema.

การวินิจฉัยที่คิดถึงมากที่สุดคือ Chronic infective endocarditis ซึ่งเชื้อก่อโรคมี virulence ต่ำ และเป็นเชื้อใน community นึกถึง Viridans streptococci, Streptococcus bovis และเชื้อในกลุ่ม HACEK

Investigation เพื่อการวินิจฉัย:
1. ทำ Hemoculture 3 ขวด/ วัน x 3 วัน ก่อนเริ่ม antibiotic therapy
2. ทำ echocardigraphy หา vegetation, intracardiac abscess

Posted by : daisy1 , Date : 2012-10-08 , Time : 11:26:47 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 2

Blood culture ได้ผลบวกในวันที่ 2 ของการเข้ารพ. และ microscopy พบ Gram-positive cocci in chain, ผลการ identify เชื้อพบว่าเป็น Abiotrophia defectiva. การเพาะเชื้อของเลือดที่ทำติดต่อกัน 6 วันพบว่าเป็นเชื้อเดียวกัน.

transthoracic echocardiogram : a vegetation on the tricuspid valve, ซึ่งยืนยันการวินิจฉัย infective endocarditis.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบ empiric ด้วย IV vancomycin และ gentamicin, และต่อมาได้เปลี่ยนยาเป็น IV ertapenem และ oral rifampicin เนื่องจากเชื้อนี้ดื้อต่อ penicillin และ vancomycin.

หลังให้ยาปฏิชีวนะไปครบ 6 สัปดาห์ inflammatory markers กลับเป็นปกติ แต่ผู้ป่วยยังปวดที่ left sacroiliac pain อยู่. แพทย์ได้เปลี่ยนยาเป็นกิน clindamycin และ rifampicin. ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดหัวใจที่สัปดาห์ที่ 10 ของการรักษาเพื่อเอา vegetation ออกและปิดventricular septal defect. Histology เข้าได้กับ chronic active endocarditis. จากการติดตามผู้ป่วย 6 เดือนต่อมา ผู้ป่วยสบายดี.

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-09 , Time : 15:39:48 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 3

รูป: Blood agar plate แสดง satellitism คือมี satellite colonies ของ A. defectiva ขึ้นรอบรอย streak ของ Staphylococcus aureus.

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-13 , Time : 14:42:55 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 4

A. defectiva คือnutritionally variant streptococcus ซึ่งเป็นสาเหตุที่สำคัญของinfective endocarditis (ประมาณ 6% ของstreptococcal endocarditis). มีการรายงานnutritionally variant streptococci ครั้งแรกเมื่อคศ.1961 และเชื้อนี้ถูก classify ตามลักษณะการเจริญเติบโตยากซึ่งต้องการสารอาหารและมีsatellitism รอบcolonies ของแบคทีเรียอื่น (ดูรูป). หลังจากมีphylogenetic analysis แบคทีเรียกลุ่มนี้ได้ถูกreclassified เป็น genus Abiotrophia ซึ่งมาจากภาษากรีก แปลว่าlife nutrition deficiency. Abiotrophia species ที่typical เป็น Gram positive cocci แต่ก็สามารถเป็น coccobacilli, bacilli, หรือ pleomorphic.

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-13 , Time : 14:46:45 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 5

Abiotrophia species เป็นส่วนหนึ่งของ normal flora ของช่องปาก. ผู้ป่วยที่มี invasive disease โดยเชื้อนี้มักมีฟันผุหรือมีประวัติทำฟันมาก่อน. clinical course ของ A. defectiva endocarditis มักจะดำเนินช้าๆ และมักจะเป้นในผู้ที่มีโรคลิ้นหัวใจอยู่เดิม. The American Heart Association แนะนำให้รักษา A defectiva endocarditis ตาม guidelines สำหรับ enterococcal endocarditis. การรักษา A defectiva endocarditis ไม่ได้ผลพบได้บ่อย เนื่องจากมีเพียง 8% ของ A defectiva isolates ที่ไวต่อ penicillin ในการศึกษาฉบับหนึ่ง.

ลักษณะโรคทาง rheumatology พบได้ถึง 40% ของผู้ป่วย infective endocarditis โดยลักษณะที่พบบ่อยที่สุดคือ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ และ low back pain. พบ sacroiliitis ได้น้อยในการศึกษาหนึ่ง กล่าวคือพบเพียง 1 รายจาก 110 รายของผู้ป่วย infective endocarditis. การมี rheumatoid factor ได้ผลบวกสัมพันธ์กับระยะเวลาของอาการทางข้อที่นานกว่า 6 สัปดาห์ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้. ต้องนึกถึง infective endocarditis ไว้ด้วยในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการและอาการแสดงทาง rheumatology.

Reference: Haeusler GM, et al. Hip to the heart. Lancet 2012; 380:858.

Posted by : cpantip , Date : 2012-10-13 , Time : 14:49:43 , From IP : 172.29.3.134

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น