ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

A 47 years old women with heart murmur


   A 47 years old women with heart murmur ( consult from gyn clinic )
Hx : ผู้ป่วยมาตรวจสุขภาพประจำปี โดยไม่มีอาการผิดปรกติเลย ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่มีอาการหอบเหนื่อ ไม่มีอาการใจสั่น สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นปรกติ ไม่มีอาการตัวบวม ไม่มีเบื่ออาหารหรือน้ำหนักลด ปัจจุบันเป็นแม่บ้าน แต่ละวันทำงานบ้านตามปรกติ
PE of cardiovascular system : no pale, no jaundics, no edema, no central or peripheral cyanosis, no sweating, JVP at submandibular at upright position with giant a and rapid vy wave form, percordium is mild active at apex, peripheral pulse at extremities is synchronized and hyperkinetics, waterhammer maneuver is positive, precordial palpation apex is diffuse at ICS 6th anterior axillary line (no sustain lifting of apex ), PMI is diffuse with expansion radius about 8 cm, RV heave 2+, no palpable P2, no palpable s1. Heart sound : soft s1, soft s2 with wild non fix split, no kick, no snap, heart murmur : Pansystolic murmur grade 2 at apex radiate to left axillar area, pansystolic murmur grade 3 at LLSE with softer when cavello was done, diastolic blowing murmur grade 2 at pulmonic area, diastolic blowing murmur grade 2 at erb area, diastolic rumbing murmur grade 2 at apex in left lateral position with mark S3 gallops.
คำถาม
1.จงให้การวินิฉัย
2.จะส่งตรวจอะไรเพิ่มเติม
3.จงคาดเดาผล Echocardiography and EKG ของผู้ป่วยรายนี้ ว่าจะมีลักษณะอย่างไร

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-09-10 , Time : 18:16:33 , From IP : 110.77.230.141

ความคิดเห็นที่ : 1


   คุณหมอ Kenny มีปัญหา ไม่สามารถ post ลง e-consult ได้ จึงเมลถึงดิฉันให้ลงแทน

ขอเฉลยนะครับเพราะว่าปล่อยไว้นานแล้วยังไม่มีคนตอบทีกระทู้จะได้ดำเนินต่อไปครับ ผมขอเริ่มจาก general appearance ก่อนนะครับ

"Not pale" นั้นหมายความว่าผู้ป่วยคนนี้ไม่มีภาวะโลหิตจางและการขนส่งเลือดจาก LV ไปสู่ส่วนต่างๆของร่างกายนั้นยังดีอยู่ นั้นพูดง่ายๆหมายถึงโลหิตไม่จาง เส้นเลือดไม่ตัน และปั๊มยังดี = no forward LV failure

"no dyspnes" นั้นหมายถึง pulmonary function ของคนไข้คนนี้ยังดีอยู่โดยตัวของมันเอง และยังดีอยู่ในส่วนของ pulmonary venous pressure และยังหมายถึงการที่เลือดของคนไข้นั้นยังไม่มีภาวะ metabolic acidosis ที่ over compensation สรุป คือ no backward LV failure

"no cyanosis" หมายถึง Oxygenation ของผู้ป่วยรายนี้ยังต้องดีอยู่ไม่ว่าจะเป็นส่วนปอดเองจะต้องมี gas exchange ที่อยู่ในสภาพที่ดี นั้นหมายถึงว่า RV นั้นจะต้องส่งเลือดไปที่ปอดและปอดสามารถให้ oxygen แก่เลือดนั้นได้ นั้นหมายถึง ปอด และ RV forward function จะต้องยังดีอยู่

"JVP at submandibular at upright position" นั้นหมายถึงว่า RV นั้นมีเลือดค้างอยู่ภายในมากกว่าปรกติและไม่สามารถผลักดันเลือดเหล่านั้นให้ไปตามเส้นทางปรกติได้จึงล้นออกมาทาง internal jugular vein ให้เราเห็นซึ่งเราอาจจะแบ่งจากตรงนี้เป็น 2 แบบใหญ่ๆได้แก่ volume overload ได้แก่ Tricuspid regurgitation, Tricuspid atresia, Pulmonary regurgitation และ Left to right shunt ทั้งหมดนี้ใน RV diastolic จะมีปริมาณเลือดมากกว่าปรกติ ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งคือ RV pressure overload ได้แก่ Pulmonary hypertension, Pulmonic stenosis แต่จำไว้เสมอว่า RV pressure overload นั้นมักจะมาร่วมกับ RV volume overload เพราะเมื่อเกิด pressure overload จะมี functional tricuspid regurgitation สุดท้ายจะมีร่วมกันเสมอ เมื่อเราสังเกตลักษณะของ jugular venous waveform จะพบว่าผู้ป่วยรายนี้มี 2 รูปแบบ ได้แก่ giant a wave นั้นหมายถึง wave ที่เกิดขึ้นขนาด atrial contraction แล้ว atrium ยัดเลือดลง RV ไม่ไหวเพราะในช่วงนั้นภายใน RV มีความดันสูงทั้งหมดนี้เกิดในช่วง diastolic phase แสดงว่าผู้ป่วยมี diastolic overload ต่อมาเมื่อเราดูจะพบ rapid vy ซึ่งเป็น jugular waveform ในช่วง systolic phase ซึ่งเราจะสามารถสังเกต bedside เห็นเป็นลักษณะการเต้นพริ้วไหว ซึ่งต่างจาก giant a wave ซึ่งมักจะมีเพียง 1 จังหวะ rapid vy นี้เกิดในช่วง systolic เกิดจาก tricuspid valve ปิดไม่สนิทเลยมีเลือดไหลสวนผ่าน RA ไปที่ jugular vein. จากตรงนี้เพียงแค่การดูพอรู้ได้ว่าผู้ป่วยมี RV backward failure ซึ่งอาจจะเกิดจาก right side heart, lung or left side heart เมื่อมองดูอีกที่ apex พบว่า "precordium is mildly active at apex" แสดงว่าผู้ป่วยนั้นน่าจะมี RV backward failure ที่มีสาเหตุมากจาก left side heart และจากลักษณะที่เป็น active precordium เดาว่าน่าจะเป็น LV volume overload ซึ่งต้องคิดไว้เสมอว่าอาจจะเกิดจาก Mitral regurgitation, Aortic Regurgitation or PDA/VSD ซึี่งแค่การจับ pulse ผู้ป่วยก็สามารถรู้ลักษณะของพยาธิสภาพทางซ้ายได้โดยไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติม ดังนี้ MR and VSD จะเป็น LV run off pulse คือ upstroke เร็วแต่ไม่แรง ส่วน AR/PDA นั้นจะเป็น aortic run off pulse นั้นคือ แรงและเร็ว confirm โดยการทำ waterhammer ซึ่งเมื่อเราจับ pulse ผู้ป่วยนี้เราพบว่า " pulse at extremities is synchronized and hyperkinetics, waterhammer maneuver is positive" เท่ากับว่าทางด้านซ้ายอาจจะเป็น AR หรือ PDA จากตรงนี้เราจะสามารถเห็นได้ว่าแค่ตามองและจับpulseโดยใส่ใจและให้ความละเอียดละออจะได้ข้อมูลของคนไข้อย่างมหาศาล ต่อมาเริ่มเข้าสู้การคลำ "precordial palpation apex is diffuse at 6th ICS anterior axillary line (no sustain lifting of apex )" การที่เราคลำ apex ได้ anterior axillary line แต่ระดับของมันอยู่แค่ที่ 6th ICS นั้นแปลกคือว่า โดยปรกติถ้าหัวใจโตมันมักจะย้วยลงล่าง ถ้าโตได้ขนาด anterior axillary line มันน่าจะย้วยต่ำกว่านี้มาก แต่การที่ LV apex ลงมาแค่ 6th ICS นั้นน่าจะเพราะมี right side โตด้วย เพราะโดยปรกติถ้าโตจากด้านซ้ายนั้น apex จะต่ำลง แต่ถ้าโตจากขวา apex จะสูงขึ้น "PMI is diffuse with expansion radius about 8 cm" นั้นหมายถึง LV volume overload อ.ธาดา เคยสอนว่าถ้าเราสามารถคลำ PMI ได้มากกว่า 1 ICS หรือ ขนาดมันมากกว่าเหรียญ 5 บาท นั้น มีแนวโน้มสูงมากที่จะเป็น LV volume overload. และการที่คนไข้คนนี้ยังสามารถคลำ PMI ได้เต้นดีเด่นชัดนั้น หมายถึง LVEF น่าจะดีอยู่ "RV heave 2+" แสดงว่า RV function นั้นน่ายังดีอยู่ "no palpable P2" โดยปรกติแล้ว P2 จะเกิดจาก back pressure ที่มากจากปอดผ่านมาทาง pulmonary artery ดังนั้นแล้ว Palpable P2 หมายถึง high PA pressure นั้นเป็นตัวบอกได้ดีว่าผู้ป่วยต้องมีพยาธิสภาพที่ปอดหรือหัวใจด้านซ้ายหรือ left to right shunt ร่วมด้วยเสมอ ไม่พบ palpable P2 นั้นสิ่งเหล่านี้อาจจะมีแต่ Pulmonic annular มี dilatation ทำให้ pulmonic valve ปิดไม่สนิท เสียงจึงไม่เกิด เมื่อมาดูในผู้ป่วยรายนี้พบ Left side volume overload และ right side overload และ no palpable P2 นั้นน่าจะเกิดจาก Pulmonic annular มี dilatation มากกว่าเพราะการที่ right side overload ที่ cause จาก left side นั้น PA pressure น่าจะสูงแน่นอน "no palpable s1" นั้นแสดงว่าไม่น่ามี ASD และ MS เพราะทั้งสองอย่างนี้จะทำให้มีเลือดผ่าน tricuspid และ mitral gradient สูงตามอันดับ ทำให้เกิด palpable s1

วันนี้แค่นี้ก่อนนะครับ พรุ่งนี้จะมาตอบต่อในส่วนของการฟัง ใครอ่านเฉลยแล้วมีความคิดแตกต่าง หรือ ดีกว่า โพสมาแลกเปลี่ยนกันได้เลยนะครับ หรือใครพบทราบ final diagnosis หลังอ่านแล้วก็ตอบเลยนะครับ

ด้วยความเคารพสำหรับทุกๆท่านครับ


Posted by : cpantip , Date : 2012-09-28 , Time : 10:27:08 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอบคุณคุณหมอ Kenny มากค่ะ ทำให้ได้ทบทวนการตรวจร่างกายและ physiology อย่างละเอียด

Posted by : cpantip , Date : 2012-09-28 , Time : 10:29:13 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอเพิ่มเติมนะคะ คุณหมอKenny
-ประวัตินอกจากจะถามเรื่องน้ำหนักลดแล้วควรจะถามเรื่องน้ำหนักเพิ่มหรือไม่และจำนวนปัสสาวะที่ออก ประวัติPND orthopnea เพราะจะบอกว่าความรุนแรงและบอกว่า Lt or Rt side เด่นหรือเป็นCHF ไปแล้ว
-ตรวจร่างกายนอกจากจะตรวจ precordium แล้วควรจะตรวจ lung and extremities ด้วยเพราะจะใช้แยกระหว่างLt and Rt side heart และควรวัด BP ทุกครั้งเพราะจะบอกได้ว่าเป็น wide or normal PP ซึ่งใช้แยกโรคด้วยเช่นกัน
- ไหนๆก็มีข้อมูลการตรวจwaterhammer และcavello sign แล้วก็น่าจะอธิบายการตรวจให้ดูหน่อยเพราะ ถ้าทำไม่ถูก การแปลผลก็ผิด
- ตำแหน่งของ DBM ก็มีควมสำคัญเพราะใช้แยกว่าเป็นที่root or valve ของaortic

ขอบคุณค่ะ


Posted by : nongnham , E-mail : (watcharin_sai@yahoo.com) ,
Date : 2012-10-31 , Time : 08:08:43 , From IP : 115.67.134.165

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น