ความคิดเห็นทั้งหมด : 11

A 26 YOF has light-headedness and pain at upper abdomen


   เรื่องนี้สนุกดีค่ะ

A 26-year-old woman was sent to our medical admissions unit by her general practitioner (GP). She had consulted her GP because she felt light-headed on standing, as though she were about to faint. For several days, she had been increasingly tired, had aching muscles, and felt feverish; hours before contacting her GP, she had started to feel discomfort, then pain, in her upper abdomen; she had vomited two or three times that day. She had previously been in good health, and took no medications. Examination by the GP revealed nothing of note. By the time the patient arrived at our unit, she felt increasing pain in her upper abdomen, and she had not passed urine for 5 h. She had no other urinary or gastrointestinal symptoms; she had menstruated 4 days previously. She had no symptoms of focal infection, and had not recently been struck or injured.

โปรดบอก
1. ปัญหาของผู้ป่วยในขณะนี้
2. จะตรวจร่างกายอะไรบ้าง
3. จะ manage ผุ้ป่วยอย่างไร

พรุ่งนี้จะบอกผลการตรวจร่างกายค่ะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-06-23 , Time : 16:53:37 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   1.ปัญาหาของผู้ป่วยรายนี้ จากประวัติ คิดว่ามี 2 เรื่องด้วยกันค่ะ
- Dehydration คิดว่าน่าจะเป็น moderate dehydration ค่ะ สาเหตุมาจากอยู่ในช่วงมี ประจำเดือน (อยากทราบว่าปริมาณประจำเดือนมากแค่ไหนค่ะ) และอาเจียนวันละ 2-3 ครั้ง และมีอาการของ Orthostatic (postural) hypotension ร่วมด้วย ส่วนอาการปวดเมื่อยตามร่างกายและรู้สึกเหมือนจะเป็นไข้ คิดว่าน่าจะเกิดจากอยู่ในช่วงมีประจำเดือนค่ะ
- Acute Abdominal pain ผู้ป่วยหญิงอายุ 26 ปี มาด้วยอาการปวดท้องส่วนบนร่วมกับมีอาเจียน (อยากทราบลักษณะของการปวดท้องค่ะ) คิดว่าน่าจะเป็นอาการของ Gastritis หรือ Dyspepsia แต่ขอดูตรวจร่างกายก่อนค่ะ ว่ามีไข้ร่วมด้วยหรือไม่ค่ะ (ถ้าได้ประวัติลักษณะอาการปวดท้องด้วยก็จะดีค่ะ)
2. ตรวจร่างกาย
- เริ่มตั้งแต่ V/S ค่ะ และอยากวัด BP, PR ท่านอน ท่านั่งด้วยค่ะ
- ตรวจร่างกายเพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ ดูริมฝีปาก เปลือกตา
- ตรวจดูเรื่องซีด และตรวจหัวใจ
- ตรวจท้อง หาตำแหน่งที่เจ็บ
- ตรวจดู capillary refill
3. Management
- Investigation: UA (urine sp), BUN/Cr, Electrolyte
สำหรับเรื่องปวดท้องถ้าประวัติและตรวจร่างกายสงสัย surgical condition เช่น PU perforate ก็ film acute abdomen series เพิ่มค่ะ
- ให้ IV fluid (NSS) resuscitation ค่ะ เพราะมี signs dehydration แล้ว (จากประวัติ) ส่วน management อื่นๆขอดู ตรวจร่างกายก่อนค่ะ


Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-06-24 , Time : 11:22:57 , From IP : 222.123.142.191

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอบคุณคุณหมอ Nongnham ค่ะ ที่ตอบมาอย่างรวดเร็ว ดิฉันขอให้ข้อมูลอย่างรวดเร็วเช่นกัน มิฉะนั้นผู้ป่วยจะแย่เสียก่อน

Problems
1. increasingly tired, aching muscles, and felt feverish for several days.
มี infection หรือไม่ เขาเป็นโรคอะไร
2. felt light-headed on standing, as though she were about to faint
-near fainting จากอะไร
3. Acute abdominal pain
4. Oliguria หรือ anuria

เห็นด้วยกับคุณหมอ Nongnham ค่ะที่ต้องประเมินว่าผู้ป่วยมี ypovolemia หรือไม่

PE: no fever; her heart rate was 120 beats per min, and her blood pressure 110/70 mm Hg. Capillary refill was slow, at 3 s. She was clammy. Her upper abdomen was moderately tender, with no guarding. Bowel sounds were present.

เขาควรวัด BP ท่านอนและนั่งด้วยนะคะ แต่อาการอื่นๆก็ชัด

ถึงตอนนี้คิดว่าผู้ป่วยเป็นอะไรคะ

และจะ manage ผู้ป่วยอย่างไร
-diagnostic
-therapeutic


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-06-24 , Time : 13:18:37 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   คุณหมอ Nongnham ได้ e-mail มาหาดิฉันเพราะพยายามตอบเข้า e-consult อยู่หลายครั้งก็ post เข้าไม่ได้ ขอขอบคุณในความพยายามและสำหรับคำตอบค่ะ

1. Diagnostic; คิดว่าเป็น PU perforate ค่ะ เพราะผู้ป่วยมี signs ของ Hypovolemia และอาการเกิดขึ้นค่อนข้างเร็ว ผู้ป่วยรายนี้ V/S ค่อนข้าง stable คิดว่าน่าจะทำ film acute abdomen series ได้ค่ะ เพื่อ confirm diagnosis (free-air under diaphragm)

2. Therapeutic
- คนไข้รายนี้คงต้องผ่าตัดค่ะ -->> consult Sx emergency ค่ะ และระหว่างนี้ก็ resusscitate และเตรียม pre-op ไปด้วยค่ะ
2.1. IV fluid (NSS) loading 1000 ml ไปก่อนค่ะ หลังจากนั้นดูว่า V/S ว่าดีขึ้นไหม (PR ที่เร็วๆตอนแรก + BP)แล้วค่อยปรับ rate iv ตาม clinical ของผู้ป่วยค่ะ
2.2. Retain NG tube ->> ถ้าดูด gastric content ออกมาได้เป็นเลือดก็จะช่วยยืนยันการวินิจฉัยมากขึ้นค่ะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-06-25 , Time : 11:32:34 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4




   Management ในผู้ป่วยรายนี้

1. swiftly administered intravenous fluids;
2. catheterization confirmed that very little urine was left in the bladder.
3. Chest and abdominal radiography showed nothing of note.
4. In view of the hypovolemia and abdominal pain, CT of the abdomen was requested ดังในรูป
5. Blood tests showed a severe leucocytosis (22•7×109 cells per L), consisting mainly of lymphocytes (14•1×109 cells per L). The patient had a mild normocytic anaemia (Hemoglobin 10.2 g/dL). Blood smear ดังในรูป

คำถาม
1. บอกความผิดปกติของ blood smear และ CT scan
2. ให้การวินิจฉัยโรค
3. จะให้การรักษาผู้ป่วยอย่างไรต่อไป

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-06-25 , Time : 11:42:55 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   คุณหมอ Nongnham เข้า e-consult ไม่ได้ ก็เลยส่งมาทาง e-mail ให้ดิฉันนำมา post ขอบคุณมากนะคะ

1. Finding
- Blood smear: normochromic normocytic RBC มี autoagglutination, polychromasia และspherocytes กระจายอยู่ทั่วๆ ใน RBC มี basophilic stippling และมี lymphocyte (ด้านซ้ายมือ ส่วนตัวที่อยู่ขวามือไม่แน่ใจค่ะ
เพราะดูเหมือน Band ของ neurophile)
- CT abdomen: splenomegaly
2. Diagnosis: AIHA cause Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
3. Management
- ส่งตรวจ Coombs test
- Bone marrow aspiration/biopsy และส่ง immunology เพื่อยืนยันและบอก type ของ CLL
- Prednisolone คิดว่าน่าจะให้ในผู้ป่วยรายนี้เพราะมี Autoimmune ร่วมด้วย
- ให้ staging และการรักษาตาม staging->> คิดว่าน่าจะให้ chemotherapy
- ยังไม่จำเป็นต้องให้เลือดในผู้ป่วยรายนี้ และถ้าซีดมากจน Hb < 7 อาจจะต้องให้เลือด แต่ต้องระวังเรื่อง hemolysis ค่ะ


Posted by : chpantip , Date : 2008-06-26 , Time : 10:48:40 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   ขอเฉลย blood film ก่อนนะคะ

Blood film. The appearance of atypical lymphocytes varies, but the cell shown has the following characteristic features: it is unusually large, it has a scalloped edge where it is indented by erythrocytes, and its cytoplasm is stained dark blue at the edge of the cell (Downey cell). A neutrophil is on the right.

ส่วน CT scan: spleen ปกติไหมคะ เห็นเป็น wedge shape และผิวของม้ามแยกจาก capsule ลองอ่านใหม่นะคะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-06-26 , Time : 10:54:46 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   - จาก Blood smear มี Downey cells ซึ่งเป็น large lymphocyte มี cytoplasm สีน้ำเงิน และจะมี RBC อยู่รอบๆ --> พบได้ใน infectious mononucleosis ค่ะ


Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-06-29 , Time : 14:03:37 , From IP : 172.29.3.241

ความคิดเห็นที่ : 8


   CT abdomen; hematoma ใต้ splenic capsule และในเนื้อม้ามก็มีรอยแตกแยกออกจากกัน และมีเลือดออกตรงตำแหน่งที่รอยแตกค่ะ

Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-07-01 , Time : 06:58:12 , From IP : 222.123.142.191

ความคิดเห็นที่ : 9


   CT abdomen, with contrast, showing splenic rupture and haematoma.

สรุปว่ารายนี้เป็น infectious mononucleosis แล้วมี ruptured spleen ได้รับการผ่าตัด splenectomy

ให้การวินิจฉัย infectious mononucleosis จาก CBC ซึ่งมี leucocytosis (22,700 cells/cumm) มี lymphocyte มาก (14,100cells/cumm) และมี atypical lymphocyte ซึ่งเข้าได้กับ infectious mononucleosis
ส่ง Paul-Bunnell test ได้ผลบวก.

ผู้ป่วยหายดี

ก่อนกลับบ้าน เนื่องจากเขาถูกตัดม้าม ท่านควรจะให้ vaccination อะไรบ้างแก่ผู้ป่วย


Posted by : chpantip , Date : 2008-07-01 , Time : 15:56:47 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 10


   ผู้ป่วยหลังทำ splenectomy จะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ strep. pneumoniae (50%)meningococci และ H.influenzae vaccine ที่จะให้คือ
1. Hib vaccine
2. Pneumococcal vaccine (2 weeks before or 2 weeks after splenectomy and repeated in 5 years)


Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-07-02 , Time : 07:37:48 , From IP : 222.123.142.191

ความคิดเห็นที่ : 11


   คุณหมอ Nongnham ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

ก่อนกลับบ้าน ผู้ป่วยได้รับวัคซีนป้องกัน Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b และ Neisseria meningitidis strain C
และได้รับยา amoxicillin โดยให้ผู้ป่วยเริ่มกินเมื่อเริ่มมีไข้ เนื่องจากเรากลัวว่าเขาอาจมี overwhelming sepsis จาก pneumococci

จากการติดตามผู้ป่วย ผู้ป่วยสบายดีหลังจากนั้น


ใน UK ประมาณ 75% ของนักศึกษามหาวิทยาลัยมี seropositive สำหรับ Epstein-Barr virus (EBV) ผู้ติดเชื้อ EBV ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ก็อาจแสดงอาการแบบ infectious mononucleosis (IM) ซึ่งมีอีกชื่อหนึ่งคือ the kissing disease เพราะการจูบกันเป็น route of viral transmission ที่พบบ่อย อาการที่ typical คือ malaise, fever และ sore throat อาจมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทและจิตเวช เช่น meningitis, encephalitis และ depression

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น IM มีม้ามแตก 0.1–0.2% โดยมักเกิดจากการกระทบกระแทกที่ท้อง ดังนั้นจึงต้องแนะนำผู้ป่วย IM ให้หลีกเลี่ยงการเล่นกีฬา อย่างไรก็ตาม ม้ามอาจแตกเองได้ เมื่อผู้ป่วย IM มีม้ามแตก ส่วนใหญ่ก็ต้องถูกตัดม้าม แต่ก็ควรพยายามเก็บม้ามไว้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็ก เพราะเด็กมีโอกาสเกิด sepsis หลังตัดม้ามมากกว่าผู้ใหญ่

เรื่องและรูปได้มาจาก Wallis S. It started with a kiss (perhaps). Lancet 2007;370:2068.

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-07-02 , Time : 08:45:13 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น