ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

an 86-YOW had trismus and neck stiffness.


   หญิงอายุ 86 ปีมารพ.เนื่องจากมีอาการอ้าปากไม่ขึ้น และคอแข็ง

2 ปีก่อน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น marginal zone lymphoma และได้รับยา chlorambucil นาน 10 เดือน ตามด้วย rituximab, cyclophosphamide, vincristine, และ prednisone เมื่อ 6 เดือนก่อน. ผู้ป่วยได้รับ prednisone (20 mg per day) อีก 6 เดือนโดยเพิ่งหยุดยาเมื่อ 1 เดือนก่อน
5 เดือนก่อน ผู้ป่วยหกล้ม ต้องเย็บแผลที่คาง.
10 วันก่อน ผู้ป่วยหกล้มอีก และมีแผลขนาดใหญ่ที่ขา. ผู้ป่วยได้รับยากิน amoxicillin clavulanate และทำแผลทุกวัน. วันนี้ผู้ป่วยเริ่มมีอาการกลืนลำบาก เดินเซ คอแข็ง และอ้าปากไม่ขึ้น

On presentation, she was alert and fully oriented. Core temperature was 37°C. She was severely malnourished. Her weight was 42 kg, for a height of 152 cm, and she had diffuse muscle atrophy, skin fragility, and splenomegaly. The left calf wound was dry and clean. There was no limb weakness. Plantar responses were normal.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-08-09 , Time : 14:42:40 , From IP : 172.29.3.134


ความคิดเห็นที่ : 1


   -ผู้ป่วยหญิง 88 ปี เป็น สymphoma ได้รับ chemotherapy และ ยrednisolone
-10 วันก่อน ผู้ป่วยหกล้ม และมีแผลขนาดใหญ่ที่ขา.
-วันนี้ผู้ป่วยมี dysphagia, เดินเซ stiff neck และ trismus
-severe malnutrition

เรื่อง trismus และ stiff neck เป็นหลังล้มและมีบาดแผลที่ขา 10 วัน คิดถึง tetanus มากที่สุด ขอทราบประวัติ immunization ว่าผู้ป่วยเคยได้รับ tetanus toxoid มาครบก้วนหรือไม่ ถ้าได้ครบก้ไม่น่าจะเป็น tetanus ค่ะ

ส่วนการวินิจฉัย tetanus อาศัยลักษณะทางคลินิก อย่างเดียว ไม่มี lab ที่ช่วยในการวินิจฉัย

Management
1. ให้ human tetanus immunoglobulin และ tetanus toxoid และดูแลเรื่องบาดแผล
2. ให้ยาปฏิชีวนะ เป็น metronidazole IV
3. ให้ muscle relaxant + sedation คือ diazepam
4. ให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องที่มีแสงไม่มากและไม่มีเสียงรบกวน
4. ดูแลเรื่องการหายใจ อาจต้องใส่ ET+ on respitator
5. nutrition อาจใส่ naso-gastric tube, IV fluid


Posted by : daisy1 , Date : 2012-08-12 , Time : 14:44:57 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ Daisy1 ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

ดีมากค่ะ ที่คุณหมอถามถึงประวัติ tetanus immunization ผู้ป่วยรายนี้ไม่เคยได้รับ tetanus vaccination มาก่อน เมื่อ 5 เดือนกิ่อน ผู้ป่วยหกล้ม และมีแผลที่คาง ต้องเย็บแผล แพทย์ได้ให้ฉีด tetanus toxoid ซึ่งเป็นเข็มแรกของผู้ป่วย และวางแผนจะให้ครบ 3 เข็ม แต่ผู้ป่วยไม่ยอมรับเข็มต่อไป.


Posted by : cpantip , Date : 2012-08-13 , Time : 12:56:28 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 3


   Trismus ร่วมกับ stiff neck หลังมีบาดแผล ต้องนึกถึง tetanus. ในผู้ป่วยรายนี้ แพทย์ได้เจาะหลังผู้ป่วยด้วยเพื่อ rule out meningitis เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ immunosuppression. CSF ปกติและการเพาะเชื้อได้ผลลบ. แพทย์ได้ให้ tetanus antitoxin (500 IU) และ tetanus vaccine (40 IU) และได้เริ่ม mechanical ventilation และ intravenous sedation. เนื่องจากผู้ป่วยมี continuing spasms, จึงเริ่มให้ intrathecal baclofen (1200 μg/วัน) ในวันที่ 3 ของการอยู่โรงพยาบาล ซึ่งได้ผลดี แต่ก็ต้องหยุดยานี้ในวันที่ 8 เนื่องจากวินิจฉัยว่ามี Pseudomonas aeruginosa meningitis ซึ่งตอบสนองดีต่อการเอา intrathecal catheter ออกและการให้ intravenous ceftazidime. ต่อมา ผู้ป่วยมี ventilator-associated pneumonia และสุดท้ายก็สามารถส่งต่อผู้ป่วยไป rehabilitation ward ในวันที่ 46. ตรวจไม่พบ antibodies ต่อ tetanus toxin (ใช้ tetanus ELISA IgG TestKit (Virotech, InGen, Chilly-Mazarin, France) เมื่อแรกรับ, หรือ 30 วันหลังฉีด tetanus toxoid แต่ละเข็ม รวม 3 เข็ม. ผู้ป่วยหายเป็นปกติดีเมื่อได้รับการติดตามที่ 56 วันหลังจากออกจาก ICU.


Posted by : cpantip , Date : 2012-08-13 , Time : 13:00:03 , From IP : 172.29.3.134

ความคิดเห็นที่ : 4


   การวินิจฉัย tetanus อาศัย clinical observation ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการตรวจพบ antibodies หรือการเพาะเชื้อขึ้น Clostridium tetani. ในปี คศ. 2006, WHO tetanus vaccination guidelines แนะนำให้ฉีด tetanus toxoid 5-6 เข็ม และ booster ทุก 10 ปี. antibody titer จะขึ้นสูงเพียงพอหลังจากฉีด toxoid 1 เข็มในส่วนใหญ่ของผู้สูงอายุ. การตรวจไม่พบ antibodies ในผู้ป่วยรายนี้ แสดงว่าผู้ป่วยไม่สามารถตอบสนองทาง immune ต่อ tetanus เนื่องจากมี haematological malignancy. ภาวะสูงอายุ, active lymphoma, chemotherapy,และ rituximab สามารถทำให้ immune response เสียไป.
ยังไม่มี recommendations เกี่ยวกับการป้องกัน tetanus สำหรับการดูแลบาดแผลในผู้ป่วยโรคเลือด ยกเว้นสำหรับ bone-marrow transplantation. การดูแลบาดแผลสกปรกในผู้ป่วยสูงอายุ ผู้มี haematological malignancy หรือได้รับ chemotherapy ควรทำ tetanus-specific single-step immunoassay ด้วยถึงแม้ว่าผู้ป่วยเคยได้รับ vaccination ถูกต้องและครบถ้วน. ถ้าได้ผล assay เป็นลบ ก็ควรให้ human tetanus immunoglobulins.

Reference: Alves M, et al. An unexpected trismus. Lancet 2012;380: 536.


Posted by : cpantip , Date : 2012-08-13 , Time : 13:03:29 , From IP : 172.29.3.134

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น