 ให้รูป blood smear มาแล้วค่ะ เป็นอะไรเอ่ย Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-26 , Time : 17:08:38 , From IP : 172.29.3.68 |
A 21 YOF has fever for 3 daysนักศึกษาหญิง อายุ 21 ปี มาโรงพยาบาลเนื่องจากมีไข้มา 3 วัน 3 วันก่อนมีไข้สูง มีหนาวสั่นเป็นครั้งคราว ท่านจะ approach ผู้ป่วยรายนี้อย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-23 , Time : 07:45:40 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยเรื่อง acute febrile illness (ไข้สูงมา 3 วัน) และมีหนาวสั่นเป็นครั้งคราว โดยไม่มีอาการอย่างอื่นที่ specific organ infection (จากข้อมูลที่ให้มา) ก่อนอื่นก็คงต้องคิดว่า AFI ในผู้ป่วยรายนี้เป็นอะไรได้บ้าง ซึ่งมีอยู่ 7-8 โรค (DF, influenza, Malaria, Leptospirosis, scrub typhus, murin typhus, typhoid, Bacteremia) และบางโรคก็สามารถตัดออกไปได้จากประวัติและตรวจร่างกาย 1. ประวัติที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค - ประวัติเข้าป่า เข้าสวน ลุยน้ำ หรือไปในแหล่งชุมชนแออัด จะช่วยบอกได้บ้างว่าผู้ป่วยรายนี้อาจจะเสี่ยงต่อโรค Malaria, DF, scrub typhus (เข้าป่า-เข้าสวน), Leptospirosis (ลุยน้ำ), murin typhus (เข้าไปในแหล่งชุมชนแออัดที่มีหนูชุกชุม) - ประวัติเรื่องหนาวสั่น เป็นเวลาเดียวกัน หรือเป็นทุกวัน หรือไม่ ทำให้คิดถึง Malaria (แต่ในระยะแรกที่ RBC ยังไม่ hemolysis ก็อาจจะยังไม่เป็น pattern ของอาการหนาวสั่นให้เห็น) - ประวัติ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อมาก (Influenza) ปวดน่อง ตาแดง (Leptospirosis) หรือมีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดาไหล (DF) หรือมีผื่นขึ้นที่รักแร้หรือขาหนีบ (Scrub) หรือมีถ่ายเหลวร่วมด้วย (Typhoid แต่อาจจะไม่มี diarrhea ก็ได้) 2. ตรวจร่างกาย คิดว่าจากประวัติน่าจะพอช่วยแยกโรคได้บ้างค่ะ และการตรวจร่างกายก็จะพยายามมองหาความผิดปกติตามโรคที่คิดถึง - Influenza อาจจะตรวจร่างกายไม่พบอะไรเลย - DF อาจจะมี หน้าแดง มี petichiae หรือ คลำตับโตหรือเจ็บที่ตับ - Malaria อาจจะตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ยกเว้นว่าอาการรุนแรง อาจจะมีตาเหลือง หรือ confuse (ถ้าติดเชื้อเข้าสูสมอง) - Scrub typhus อาจจะมี eschar แต่บางรายก็ไม่มี ซึ่งยัง exclude ไม่ได้ - Leptospirosis อาจจะพบ conjunctivitis หรือไม่พบก็ได้ 3. Investigation หลังจากได้ประวัติและตรวจร่างกายแล้ว ก็พอจะตัดบางโรคออกไปได้ investigation ก็ work up ตามโรคที่สงสัยค่ะ แต่ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยไข้ 3 วันอาจจะทำ initial lab เป็น CBC with plt, UA ค่ะ สำหรับ investigation อื่นๆก็ต้องดูตามโรคค่ะ ว่าคิดถึงอะไรมากที่สุด Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-24 , Time : 09:46:52 , From IP : 222.123.142.191 |
|
คุณหมอ Nongnham ตอบถูกต้องแล้วค่ะ ประวัติมีความสำคัญมาก ผู้ป่วยรายนี้อยู่กทม. ไปหาแพทย์คนแรก ให้การวินิจฉัยว่าเป็น viral infection ได้รับยาลดไข้และยาอื่นๆมากิน 1 วันก่อนมารพ. ผู้ป่วยซึมลง มีตาเหลืองตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้มออกดำ ผู้ป่วยซึมลงมากขึ้นจนไม่รู้ตัวก่อนมารพ. ตรวจร่างกาย T 40.5 degree Celcius, R 40/min, P 100/min, BP 150/80 mmHg Responded only to painful stimuli, moderately jaundice, mildly pale, Liver 2 cm palpable below RCM 1. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง 2. ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคอะไรมากที่สุด บอกการวินิจฉัยแยกโรค 2 โรคด้วย 3. ต้องการ lab อะไรบ้าง Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-25 , Time : 16:15:31 , From IP : 172.29.3.68 |
|
1. Problems list - Alteration of consciousness - SIRS - Pale - Jaundice - liver mild enlargement 2. Cerebral malaria most likely DDx 1. DHF 2. Bacteremia 3. CBC-Plt, UA, Blood smear (and for malaria), LFT Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-26 , Time : 12:22:36 , From IP : 222.123.142.191 |
|
ให้รูป blood smear มาแล้วค่ะ เป็นอะไรเอ่ย Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-26 , Time : 17:08:38 , From IP : 172.29.3.68 |
|
Malaria ค่ะ และคิดว่าเป็น Plasmodium vivax ค่ะเนื่องจากขนาดของ RBC ที่ติดเชื้อมีขนาดใหญ่กว่า RBC ปกติ Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-27 , Time : 07:06:13 , From IP : 222.123.142.191 |
|
ถ้าเป็น vivax malaria จะอธิบายอาการของผู้ป่วยไหมคะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-27 , Time : 13:50:38 , From IP : 172.29.3.68 |
|
จากอาการของผู้ป่วยน่าจะเข้าได้กับ Plasmodium falciparum ค่ะ เพราะทำให้เกิด cerebral malaria ค่ะ Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-28 , Time : 16:26:52 , From IP : 222.123.181.211 |
|
Malarial parasite ที่พบใน blood smear นี้เป็น P. falciparum ค่ะ เพราะพบแต่ ring form ซึ่งเป็น ring เล็กๆ และส่วนใหญ่อยู่ในเม็ดเลือดแดงขนาดปกติ ถ้าเป็น P. vivax จะมี ameboid และ schizont ออกมาด้วย CBC ของผู้ป่วยของเรา: Hb 29%, WBC 15,100/cumm, many ring form of P. falciparum with 66% parasitemia. Urine: dark color, Spgr 1.015, protein 2+, Blood sugar 140 mg%, BUN 35 mg%, Creatinine 2.4 mg%, direct bili 6.9, total bili 11.8, SGOT 352, SGPT 208 จะ manage ผู้ป่วยอย่างไรต่อไป Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-01 , Time : 17:21:52 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ก่อนจะ Manage ผู้ป่วยขอสรุบปัญหาก่อนนะคะ Problems 1. Fever with SIRS 2. Alteration of consciousness 3. Anemia 4. Leukocytosis with parasitemia 5. Acute renal failure 6. Transminitis with jaundice ผู้ป่วยรายนี้มี multiple organ involvement and failure (cerebral, liver, renal and systemic infection) Management ที่ให้คือ - Intubation with respirator - admit ICU เพื่อ mornitoring ค่ะ - IV fluid resuscitation and hydration keep urine output > 0.5ml/kg/hr - Antimalarial drug เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีอาการรุนแรงจึงให้ Quinine iv drip 20 mg salt/kg iv drip ใน 4ชั่วโมงตามด้วย 10 mg salt/kg iv drip ใน 2 ชั่วโมง ทุก 8 ชั่วโมง จนอาการดีขึ้นจึงจะเปลี่ยนเป็นยากิน - Follow up BUN/Cr, LFT, Hct Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-07-02 , Time : 07:01:48 , From IP : 222.123.142.191 |
|
คุณหมอ Nongnham ตอบได้ถูกใจอาจารย์มากค่ะ ผป. มี severe malaria แน่นอนตาม WHO criteria กี่ข้อก็ไล่ดูนะคะ การวินิจฉัยว่าเป็น severe malaria ก็เพื่อให้แพทย์คระหนักว่าผู้ป่วยจะมีอัตราตายสูงขึ้น ต้องให้ IV antimalarial drug และให้ full supportive treatment รวมทั้ง intensive care เพราะเขาจะหายเป็นปกติได้ Criteria for severe Malaria (WHO, 2006) I. Clinical criteria 1. Prostration 2. Impaired consciousness 3. Respiratory distress (acidotic breathing) 4. Multiple convulsions 5. Circulatory collapse 6. Pulmonary edema 7. Abnormal bleeding 8. Hemoglobinuria II. Laboratory test 1. Severe anemia 2. Hypoglycemia 3. Acidosis 4. Renal impairment 5. Hyperlactatemia 6. Hyperparasitemia WHO. Guidelines for the treatment of malaria. Geneva, 2006. ถามประวัติเกี่ยวกับการเดินทาง/ท่องเที่ยว 2 สัปดาห์ก่อนมีไข้ ผู้ป่วยไปเที่ยว+ค้างคืนที่เขาใหญ่ ถ้าคุณหมอท่านแรกซักได้ประวัตินี้ก็จะสามารถวินิจฉัยมาลาเรียได้เร็วกว่านี้ ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ quinine 1200 mg loading dose IV drip in 4 hr และ 600 mg IV drip in 2 hr q 8 hr. และ IV fluid 14 ชั่วโมงหลัง admit วัด BP ไม่ได้ ผู้ป่วยซึมลง ตัว มือเท้าเย็น มีเหงื่อออกชื้นๆ และมี peripheral cyanosis พบ petechiae และ purperic spot ที่หน้าท้อง มีเลือดซึมจากตำแหน่งเจาะเลือดและแผล venesection ถาม 1. เกิดอะไรขึ้น 2. จะ manage อย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-02 , Time : 11:39:31 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ผู้ป่วยรายนี้มี Complication คือ Bleeding and Coagulation Abnormalities เกิดขึ้น และเกิดจากอาจจะ 1 หรือ ทั้งสองสาเหตุดังนี้ค่ะ 1. Thrombocytopenia พบได้บ่อยใน severe falciparum malaria 2. Disseminated intravascular coagulation พบได้น้อยและมักพบใน severe falciparum malaria with cerebral malaria Mangement - ให้ FFP ถ้า follow up Hct แล้วซีดมากก็อาจจะให้้เป็น fresh whole blood ค่ะ - Vitamin K 10 mg iv - ถ้า volume overload มากก็อาจจะทำ blood exchange transfusion - ส้่วน management อื่นๆ ก็เป็นการ resuscitation และ CPR ถ้าคลำ pulse ไม่ได้ค่ะ Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-07-03 , Time : 07:24:06 , From IP : 222.123.142.191 |
|
ผู้ป่วยได้รับการรักษา DIc โดยให้ fresh blood, fresh frozen plasma และให้ broad-spectrum antibiotic BP ขึ้นมาเป็น 100/60 vital sign ผู้ป่วย stable แต่ยัง coma และเหลืองมากขึ้น จึงได้รับการทำ exchange transfusion หลังทำ exchange transfusion 8000 ml ผู้ป่วยรู้ตัวดี อาการต่างๆค่อยๆ ดีขึ้น Reference: Kurathong S, et al. SEA J Trop Med Pub Hlth 1979;10:389-92. วิจารณ์ ผู้ป่วยรายนี้เป็น non-immune สำหรับมาลาเรีย ได้รับการวินิจฉัยที่ช้า ทำให้เกิด severe malaria ยาต้านมาลาเรียที่เป็น drug of choice สำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ artesunate IV ซึ่งจะดีกว่าควินีน เพราะฆ่าเชื้อได้เร็วกว่าจึงลด parasite load ได้มากกว่า ทำให้อาจไม่จำเป็นต้องทำ exchange transfusion ในรายที่เป็นรุนแรงขนาดนี้ ต้องติดตาม parasitemia ให้บ่อยเพราะอาจต้องทำ exchange transfusion เพื่อลดparasitemia ให้ลงเร็วๆ ซึ่งจะช่วยผู้ป่วยได้มาก ทั่วไป การทำ exchange transfusion ใช้เลือด 2000 มล.ก็เพียงพอ ในรายที่มี shock ต้องให้ antibiotic เพื่อครอบคลุม gram-negative infection ไว้ด้วยเสมอ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-07-04 , Time : 15:47:53 , From IP : 172.29.3.68 |
