ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 52-YOW had feverish acute illness, generalized myalgias & headache for 2 days.

หญิงอายุ 52 ปี มาที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากมีไข้มา 2 วีน ร่วมกับปวดเมื่อยทั้งตัว และปวดหัว. ผู้ป่วยเป็นเบาหวานมา 15 ปี รักษาด้วย NPH insulin และใช้ยา ramipril สำหรับ hypertension. ผู้ป่วยสูบบุหรี่ 2 ซองต่อวันมานาน 32 ปี. ไม่มีประวัติเดินทางเข้าป่า เข้าสวน หรือลุยน้ำ ไม่มีน้ำมูก ไม่ไอ ไม่เจ็บคอ ปัสสาวะและอุจจาระปกติ
ตรวจร่างกาย ไม่พบความผิดปกติอะไรนอกจากไข้ 38.8 องศา C.

CBC: Hct 40.6%, WBC 3 000/cu mm, N 68%, Band 1%, L 18%, M 13%, Plt 126 000/cu mm, Glucose 220

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-04-19 , Time : 14:42:04 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1

Pretinent data ของหญิงอายุ 52 ปี

1. มีไข้ ร่วมกับปวดเมื่อยทั้งตัว และปวดหัวมา 2 วีน ไม่มีอาการตามระบบต่างๆ ไม่มีประวัติเดินทางเข้าป่า เข้าสวน หรือลุยน้ำ .
2. PE: 38.8 องศา C. others negative
3.underlying disease: เบาหวาน เป็นมา 15 ปี รักษาด้วย NPH insulin Glucose 220 (non-fasting?)
hypertension on ramipril.
4. สูบบุหรี่ 2 ซองต่อวันมานาน 32 ปี.
5. CBC: Hct 40.6%, WBC 3 000/cu mm, N 68%, Band 1%, L 18%, M 13%, Plt 126 000/cu mm,

คิดว่าไข้ของผู้ป่วยอยู่ใน category ของ acute undifferentiated fever ค่ะ
โรคที่พบบ่อยในกลุ่มนี้มี 6 กลุ่ม (8 โรค) คือ
1. Viral infection: Dengue fever และ Influenza
2. Rickettsiosis ที่พบบ่อยในประเทศไทยคือ scrub typhus และ murine typhus
3. Leptospirosis
4. Malaria
5. Typhoid fever
6. Bacteremia

ผู้ป่วยเป็นเบาหวาน จึงต้องนึกถึง bacteremia ไว้เสมอ แต่จากประวัติและการตรวจร่างกายไม่พบว่ามีการติดเชื้อที่อวัยวะใด และ CBC WBC 3000/cu mm โดยที่ผู้ป่วยไม่มี sepsis ทำให้นึกถึง pyogenic bacterial infection น้อยลงมาก
ผู้ป่วยไม่มีประวัติเข้าสวนเข้าป่าหรือลุยน้ำ ทำให้คิดถึง scrub typhus, leptospirosis และ malaria น้อย ส่วน murine typhus ยังตัดไม่ได้ แต่ ในโรคทั้ง 4 นี้พบน้อยว่า WBC จะต่ำกว่า 4000
Typhoid fever ไม่เหมือนเพราะ ผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ช้า เนื่องจาก onset ของไข้เป็น insidious onset แบบขั้นบันได
นึกถึงมากที่สุดคือ dengue fever ค่ะ เพราะเป็นสาเหตุของ acute fever ที่พบบ่อยที่สุดในคนเมือง ส่วน influenza นึกถึงน้อยกว่าเพราะไม่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจเลย

plan: ผู้ป่วยมี platelet 126 000/cu mm ให้ paracetamol ลดไข้และแก้ปวดหัว ถ้าไข้ยังไม่ลงอีก 2 วันให้ผู้ป่วยมาตรวจซ้ำ หรือถ้ามีอาการรุนแรงเช่นคลื่นไส้อาเจียนมาก เพลียมาก หรือมีเลือดออกที่ต่างๆ ก้รีบมารพ.

Posted by : daisy1 , Date : 2012-04-20 , Time : 15:55:54 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอเสริมค่ะ นึกถึง dengue fever มากที่สุดเพราะ WBC 3000 ค่ะ (ต่ำกว่า 4000) ควรนัดผป. มาทำ CBC ซ้ำ วันที่ 4-5 ของไข้ถ้ายังมีไข้ จะได้ตาม Hct และ platelet ค่ะ

ให้ป้องกันคนที่บ้านด้วยการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุง และระวังไม่ให้ยุงกัดผู้ป่วยซึ่งจะนำเชื้อไปให้คนอื่น

Posted by : daisy1 , Date : 2012-04-20 , Time : 16:00:20 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ daisy1 ตอบถูกแล้วค่ะ

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉียว่าเป็น dengue fever และได้รับ paracetamol กลับไปกินที่บ้าน.
วันที่ 6 ของไข้ ผู้ป่วยปวดท้องอย่างรุนแรงขึ้นมาทันที. PE at ER: pale skin and mucosa, T 37.0 C, P 124/min, BP 84/62
Abdomen : moderate distension with guarding, tenderness and mild rebound tenderness.
ผล Lab ดังในตาราง (รูป 1).

1. การวินิจฉัยขณะนี้คืออะไร
2. จะ manage อย่างไรต่อไป

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-23 , Time : 11:04:29 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 4

ปัญหาขณะนี้
1. dengue fever ได้รับ paracetamol, platelet 67 000
2. วันที่ 6 ของไข้ sudden onset of abdominal pain (เจ็บที่ตำแหน่งไหนคะ)
3. pale, Hct drop 40--> 25%, with shock (P 124/min, BP 84/62)
4. Abdomen : moderate distension with guarding, tenderness and mild rebound tenderness : เป็น sign ของ peritonitis หรือมีอะไรมา irritae peritoneum เช่นเลือด

ขณะนี้ผู้ป่วย shock น่าจะเป็น hemorrhagic shock เพราะ hematocrit drop ลงมาก ร่วมกับผป.มี platelet ต่ำจาก dengue fever ผู้ป่วยน่าจะมี hemoperitoneum ซึ่งอาจจะเป็นจาก rupture ของ spleen หรือ liver ซึ่งโตขึ้นจากโรค และอาจมี minute trauma upper GI hemorrhage อธิบายเรื่องซีดและช็อคได้ แต่ผู้ป่วยไม่มี hematemesis หรือ melena และไม่อธืบายความผิดปกติที่พบในการตรวจท้อง
Plan:
1. Correct shock: IV NSS free flow เพื่อ replave volume, จองเลือดไว้ ติดตาม serial hematocrit
2. หาตำแหน่งที่เลือดออก ทำ CT scan of abdomen ค่ะ ถ้าพบมี rupture spleen หรือ liver ก็ต้องปรึกษาศัลย์ด่วนค่ะ

Posted by : daisy1 , Date : 2012-04-23 , Time : 15:29:03 , From IP : 172.29.1.130

ความคิดเห็นที่ : 5

คุณหมอ Daisy1 ตอบถูกแล้วค่ะ

รูปนี้คือ CT abdomen ของผู้ป่วยค่ะ พบความผิดปกติอะไรบ้าง

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-24 , Time : 16:12:54 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 6

CT scan of the abdomen revealed diffuse ascites and a large splenic hemorrhage (รูป). ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด exploratory laparotomy พบว่ามี massive hemoperitoneum และ splenic rupture, with perisplenic hemorrhage. ผู้ป่วยได้รับการตัดม้าม.
-Anatomo-pathological examination: normal spleen, with no evidence of malignancy or granulomas or splenic capsule rupture.
-Dengue fever serology (ELISA, with IgM search) ได้ผลบวก.
หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยหายดี.

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-25 , Time : 15:21:28 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 7

clinical spectrum ของ dengue fever มีได้ตั้งแต่เป็น asymptomatic infection,จนถึง severe illness (dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome -DHF/DSS) ซึ่งมีลักษณะที่สำคัญคือ increased capillary permeability เพิ่มขึ้นทำให้เกิด shock. ปัจจุบัน ยังไม่ทราบ pathogenesis ของ DHF ดี. เลือดออกสามารถเกิดขึ้นได้ในอวัยวะใดๆ ก็ได้. ผู้ป่วย DF มักมีเลือดคั่งในม้าม และพบว่า 15% ของผู้ป่วย DHF มี subcapsular hematoma.

แม้ว่าจะมีรายงานจำนวนผู้ป่วย dengue fever ทั่วโลกสูงถึงปีละ 100 ล้านราย แต่มีรายงานผู้ป่วย dengue fever ที่มี splenic rupture อยู่น้อย ดังเช่น ชายอายุ 35 ปีจาก French Polynesia เป็น dengue fever ต้องทำsplenectomy และหายดี. ส่วนอีกรายหนึ่งเป็นหญิงอายุ 23 ปีจาก Venezuela มี severe illness และเสียชีวิตหลังทำ splenectomy โดยผู้ป่วยมี Gram-negative sepsis และ multiorgan failure. ในรายงานที่ผ่านมารวมทั้งผู้ป่วยรายนี้ spleen rupture เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่มี classical symptom ของ DHF/DSS.

dengue fever ที่มี splenic rupture เป็นภาวะที่พบได้ยาก ดังนั้น ผู้ป่วยอาจได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็น shock syndrome จาก DHF/DSS ทำให้ผู้ป่วยตายได้ แต่ถ้าวินิจฉัยภาวะนี้ได้ถูกต้องและเร็ว การตัดม้ามทำให้ผู้ป่วยหายได้.

Reference: Miranda LEC, et al. Case report: spontaneous rupture of the spleen due to dengue fever. Braz J Infect Dis. 2003 Dec;7(6):423-5.

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-25 , Time : 15:29:21 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 8

หมายเหตุ Spontaneous splenic rupture เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รู้จักกันดีของ acute infections เช่น malaria และ infectious mononucleosis

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-25 , Time : 15:31:43 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น