ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

a 49-YOW had persistent productive cough of green & yellow sputum for 4 mo.

หญิงอายุ 49 ปี รู้สึกไม่สบาย มีเหงื่อออกกลางคืน และไอมีเสมหะสีเขียวเหลืองมา 4 เดือน.
ผู้ป่วยไอมากเวลานอนราบโดยเฉพาะอย่างยิ่งตอนเช้ามืด.
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด laparoscopic adjustable gastric banding เมื่อ 2 ปีก่อนสำหรับการรักษา class III obesity, bodymass index (BMI) 45.4 kg/m2 แต่ได้ผลน้อยจึงได้รับการทำ band fills อีก 2 ครั้ง. ผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัยเป็นหอบหืดมาก่อน ได้รับการรักษาแต่อาการไม่ดีขึ้น.
On examination, her BMI was 32.6 kg/m2 and her observations were within
normal limits.
Blood tests showed a high concentration of C-reactive protein (81 mg/L) และ high ESR (96 mm/h).
Chest radiograph showed left upper zone cavitation.
ในรูปคือ thoracic CT scan พบ 3.2 cm X 2.8 cm irregular cavitating lesion
within the apical segment of the left upper lobe. A moderate dilatation of the oesophagus, but no
significant thoracic lymphadenopathy,

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-03-26 , Time : 09:52:24 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1

1.Chronic productive cough : ตำแหน่งของพยาธิสภาพที่เป็นไปได้มากที่สุดคือ intraluminal part of upper and lower airway.การที่ผู้ป่วยมีอาการที่ไอมากขึ้นเมื่อนอนราบนั้นจะต้องคิดถึงสาเหตุที่สำคัญและพบได้บ่อยๆแต่ไม่มีความรุนแรงคือ post nasal drip ซึ่งในรายนี้คิดถึงน้อยเพราะประวัติของ post nasal drip มักจะไม่เป็นยาวนาน ถ้าเป็นนานก็จะมาเป็นพักๆ และที่สำคัญคือจะไม่ทำให้เกิด systemic response ในคนไข้รายนี้จึงเกิดได้น้อย สาเหตุที่พบได้รองลงมาคือ Chronic aspiration จะพบอาการได้โดยเฉพาะเวลาที่นอนราบ แต่ผมไม่ทราบเหมือนกันว่าทำไม่ต้องเป็นในตอนเช้า สำหรับ Hot-hit in thailand คือ TB นั้นไม่คิดถึงคงไม่ได้เพราะผู้ป่วยมีอาการไอนานมากกว่า 2 เดือนและมี systemic response ที่ชัดเจนครับ แต่อาจจะมีข้อค้านของ TB คือทำไมจึงเป็น Position specific cough
2.class III obesity, bodymass index (BMI) 45.4 kg/m2 and laparoscopic adjustable gastric banding เป็นสิ่งที่ตอกย่ำให้สงสัยสาเหตุจาก aspiration เพิ่มมากขึ้นเพราะล่วนเป็นสิ่งที่ increase intraabdominal pressure ทำให้เกิด Aspiration ได้ง่าย
3.Chest radiograph showed left upper zone cavitation.
ในรูปคือ thoracic CT scan พบ 3.2 cm X 2.8 cm irregular cavitating lesion
within the apical segment of the left upper lobe.ตรงนี้บอกว่าเป็น Chronic process ที่ดำเนินไปช้าเพราะพยาธิสภาพมีการ wall-off ได้ ซึ่งเข้าได้กับทั้ง Supine position aspiration และ Pulmonary Tuberculosis
4. A moderate dilatation of the oesophagus เป็น sign ที่บอกว่าน่าจะเกิด insufficiency of lower esophageal sphinter ทำให้เกิด Aspiration
5.Management คิดว่าควรทำ Work up for Pulmonary Tuberculosis ก่อนโดยการเก็บ Sputum 3 days ครับ ถ้าไม่พบก็ Rx as aspiration

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-03-26 , Time : 13:54:03 , From IP : 61.19.24.122

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอบคุณคุณหมอ Kenny มากค่ะ คุณหมอตอบถูกต้องแล้วค่ะ

จากอาการของผู้ป่วยและลักษณะของภาพรังสีทำให้นึกถึง tuberculosis มากที่สุด แต่ early morning sputum samples for acid fast bacilli ได้ผลลบติดต่อกัน 3 วัน และ sputum culture ขึ้นnormal respiratory flora. Aspergillus
precipitins ได้ผลลบ และ autoimmune screen ไม่พบความผิดปกติใดๆ
bronchoscopy และ BAL ไม่พบ acid fast bacilli.
ถึงขณะนี้ การวินิจฉัยที่คิดถึงคือ recurrent aspiration and cavitation secondary to a severe restriction from her gastric banding.

จะรักษาอย่างไรต่อไป และจะเลือกให้ยาปฏิชีวนะใด ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติแพ้ penicillin แบบเป็นลมพิษ

Posted by : cpantip , Date : 2012-03-31 , Time : 14:46:46 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

จากผู้ป่วยคนนี้ที่เป็น recurrent aspiration pneumonia และเป็น setting at community and normal host ดดยทั่วไปการให้ยา antibiotics คือว่าควรให้ board spectrum เช่น Ceftriaxone และควรบวกกับ Azithromycin เพื่อ cover intracellular organism สำหรับในผู้ป่วยรายนี้มีอาการแพ้ยากลุ่ม penicillin แบบ urticaria ผมคิดว่ายังให้สามารถให้ Cephalosporin ได้เพราะลักษณะการแพ้ไม่ได้รุนแรงมาก และคนไข้ที่แพ้ penicillin ส่วนน้อยถึงปานกลางที่จะแพ้ cephalosporin ด้วยครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-04-02 , Time : 15:31:15 , From IP : 61.19.24.122

ความคิดเห็นที่ : 4

pneumonia ในผป.รายนี้ เป็น aspiration pneumonia การรักษาควรเป็นครอบคลุมเชื้อ anaerobe เป็นหลัก ซึ่งใช้ penicillin high dose หรือ clindamycin ได้ แต่ metronidazole อย่างเดียวได้ผลสู้ penicillin หรือ clindamycin ไม่ได้ เพราะ metronidazole อออกฤทธิ์กับ obligate anaerobe อย่างเดียว ไม่มีฤทธิ์ต่อ microaerophilic organism ซึ่งมีบทบาทใน aspiration pneumonia ด้วย

การที่ผู้ป่วยแพ้ penicillin แบบเป็นลมพิษจัดเป็น type 1 hypersensitivity (กลุ่มเดียวกับ anaphylaxis) จึงต้องระวังอย่างมากในการใช้ยากลุ่ม beta-lactam.

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-06 , Time : 11:25:41 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 5

ผู้ป่วยรายนี้แพ้ยา penicillin แบบเป็นลมพิษ, จึงได้รับการรักษาด้วย metronidazole และdoxycycline นาน 6 สัปดาห์ อาการผุ้ป่วยดีขึ้นชั่วคราวแล้วกลับไปเป็นเหมือนเดิม. ดังนั้น แพทย์จึงเอา gastric band ออกทั้งหมด. การติดตามโดยทำ barium meal พบว่า esophageal dilatation หายไป. จาก chest radiographs, lung cavitation ก็หายไปหมดสอดคล้องกับอาการของผู้ป่วยที่หายเป็นปกติ. การติดตามผุ้ป่วยที่ 1 ปีต่อมา ผู้ป่วยมี BMI 34.8 kg/m2 แพทย์ได้ใส่ gastric band กลับไปอีกอย่างระมัดระวัง จากการติดตาม ไม่มีอาการเกิดขึ้นอีก.

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-06 , Time : 12:08:49 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 6

Laparoscopic adjustable gastric banding ถูกจัดว่าเป็น surgical option สำหรับ morbid obesity ที่ invasive น้อยที่สุด. อย่างไรก็ตาม หัตถการนี้สัมพันธ์กับ late complicationในความถี่ที่สูง คือ pouch expansion and band slippage หรือ erosion ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด.

ส่วน late pulmonary complications เช่น recurrent aspiration pneumonia ที่เกิดจาก severe restriction และ esophageal dilatation หรือ reflux พบได้น้อย. late pulmonary complications นี้สามารถแสดงอาการคล้าย asthma และทำให้วินิจฉัยโรคผิดได้. ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยที่ได้ไปทำ laparoscopic adjustable gastric banding มาด้วยอาการทาง lower respiratory tract ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจ chest radiography หรือ thoracic CT scan, หรือทั้งคู่ และอาจต้องแก้ไขเรื่อง obstruction ด้วย.
เนื่องจากในปัจจุบัน คนที่ไปทำ interventional procedures เพื่อช่วยลดน้ำหนักมีจำนวนมากขึ้น การรับรู้และสามารถวินิจฉัย short-term และ long-term complication จึงมีความสำคัญมาก.

Reference: Czapran A, Lancet 2012; 379: 92.

Posted by : cpantip , Date : 2012-04-06 , Time : 12:23:04 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น