ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 66-YOM had constipation for 20 days with lower abdominal pain and fever.

ชาย 66 ปี มีท้องผูกมา 20 วันร่วมกับปวดท้องส่วนล่างและปวดหลัง. สองวันก่อน ปวดท้องมากขึ้น มีคลื่นไส้และอาเจียน ยังผายลมแต่ไม่ถ่ายอุจจาระ. ผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัย acute diverticulitis และรักษาแบบ conservative. PE: The abdomen was soft and slightly distended, with mild tenderness in the lower quadrants.
The laboratory results: white-cell count, 10,890/cu mm.
ในรูปคือ Plain radiography of abdomen ของผู้ป่วย

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-02-06 , Time : 12:08:16 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

จากการที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องด้านล่างและท้องผูกมาประมาณ 20 วันนั้นแสดงว่าตำแหน่งของตำแหน่งของพยาธิสภาพนั้นจะต้องมาจากภายใน lumen ของลำใส่ ในที่นี้คนไข้มีอาการปวดท้องมาจากบริเวณข้างล่างจึงทำให้คิดถึงตำแหน่งของพยาธิสภาพนั้นควรจะเริ่มจากภายใน lumen of large bowel มากที่สุดครับ ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดท้องคลื่นใส่อาเจียนมาเรื่อยๆและเป็นมากขึ้นแสดงว่า พยาธิภาพจะต้องอยู่ใน lumen แล้วมีการ irritate โดย pressure หรือ substant ก็ได้ที่ต่ำแหน่ง large bowel ตรวจร่างกายพบท้องโตกดเจ็บไม่มี peritoneal sign แสดงว่าพยาธิสภาพอยู่ใน lumem และเป็นแบบ pressure irritation (เดี๋ยวมาตอบต่อไปเรียนก่อนครับ)

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-02-06 , Time : 12:59:32 , From IP : 172.29.18.51

ความคิดเห็นที่ : 2

(ต่อนะครับ)สรุปแล้วจากแระวัติและตรวจร่างกายทำให้เราทราบว่าพยาธิสภาพเป็นแบบ intraluminal pressure irritation at large bowel มากกว่าที่จะเป็น small bowel เพราะต่ำแหน่งและถ้าเป็น small bowel ท้องไม่ควรโตมากและอาการอาเจียนควรมาเร็วกว่านี้ และเมื่อบวกเข้ากับลักษณะของผู้ป่วยที่เป็นคนอายุค่อนข้างสูง ท้องผูกบ่อย ประวัติค่อนข้างเร็ว ทำให้ Large bowel obstruction เป็นอย่างแรกที่ผมคิดถึง รองลงมาคือพยาธิสภาพอะไรก็ได้ที่เป็นก้อนๆไปเบียดลำไส้ทำให้เกิดการอุดตันขึ้น เมื่อดูประกอบกับภาพรังสีแล้วปรากฏว่าเห็นเป็นก้อนกลมๆดำคิดว่าน่าจะเป็นลม และเมื่อดูลักษณะของ free air ในช่องท้องแล้วไม่พบ แสดงว่าจะต้องเป็นก้อนที่ปิดอย่างสมบูรณ์ และจากภาพจะเห็นได้ว่าไม่พบ air-fluid level ภายในก้อนและผนังก้อนบาง และเห็นbowel dilate ทั่วๆแต่ยังพบ air in rectum ทำให้คิดถึงภาวะ Partial distal large bowel obstruction from air bubble ซึ่ง air bubble นี้ในคนไข้รายนี้คงเป็น diverticulum ครับ
Management : 1.IV fluid for maintain and deficit 2.NG tube for 3.NPO 4.CT 5.IV ATB เป็น ceftriaxone

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-02-08 , Time : 01:50:35 , From IP : 110.77.251.22

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ Kenny ตอบถูกแล้วค่ะ

Plain radiography of abdomen showed a large air bubble (>10 cm in diameter) centrally located in the abdomen (รูป A).

Urgent abdominal computed tomography (CT), without the use of contrast medium, suggested that the midabdominal air bubble was a large diverticulum, at least 10 cm in diameter, located adjacent to the duodenum (รูป B, arrows) and inferior mesenteric artery (รูป B, arrowheads).

Posted by : cpantip , Date : 2012-02-13 , Time : 12:19:46 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

There were no signs of perforation, inflammation, or free fluid. The CT images also revealed possible communication between the diverticulum sack and the sigmoid colon, through a narrow diverticular neck (รูป C, arrows).

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดช่องท้องซึ่งพบว่ามี colonic diverticulum อยู่ที่ตั้งแต่ระดับของ duodenojejunal junction ไปถึง aortic bifurcation. diverticulum ถูกตัดออกและ ทำ Hartmann procedure.
Pathology report: confirmed diffuse colonic diverticular disease and a giant sigmoid diverticulum with a maximum diameter of 17 cm, with signs of acute inflammation, localized perforation, and fibrinopurulent peritonitis.

5 เดือนต่อมา ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด colostomy reversal โดยทำ colocolic anastomosis. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและผู้ป่วยสบายดีหลังจากนั้น.

Reference: Catena F, et al. Air in the middle of the abdomen. N Engl J Med 2010; 363:e28.

Posted by : cpantip , Date : 2012-02-13 , Time : 12:23:37 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น