ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

A 63-YOM had an acute onset of shortness of breath and chest pain.

ชายอายุ 63 ปี ซึ่งมีประวัติ peptic ulcer และใช้ยา NSAID ได้มาที่ห้องฉุกเฉินเนื่องจากมีอาการหอบเหนื่อยและเจ็บหน้าอกขึ้นมาอย่างรวดเร็ว.
ผู้ป่วยมี hypotension และ tachycardia. Oxygen saturation 92% ขณะหายใจ oxygen 2 liter/minute ทาง nasal cannula.

ในรูปคือ Chest radiography ของผู้ป่วย

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-02-05 , Time : 14:40:25 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1

จากการที่คนไข้มาด้วยอาการหายใจเหนื่อนและมีอาการเจ็บหน้าอก ทำให้คิดถึงต่ำแหน่งของพยาธิสภาพที่หัวใจมากที่สุด โดยเมื่อเราวางต่ำแหน่งของพยาธิสภาพไว้ที่หัวใจแล้ว คำถามต่อไปคือส่วนไหนของหัวใจ จากอาการเจ็บหน้าอกที่ไม่ได้บอกมาว่ารูปแบบการเจ็บนั้นเป็นอย่างไร เปลี่ยนแปลงตามการหายใจหรือท่าทางหรือไม่ จึงทำให้การวางตำแหน่งของพยาธิสภาพนั้นไม่สามารถระบุได้แน่นอน แต่โดยทั่วไปแล้วเมื่อผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกแล้วพยาธิสภาพที่เป็นไปได้ในหัวใจได้แก่ 1.Myocardium(อาจจะมีเหตุจาก coronary artery หรือไม่ก็ได้ ถ้าไม่ก็เช่น Myocarditis) 2.Pericardium 3.Great vessel โดยเฉพาะ Aorta เมื่อเรามาในส่วนของการตรวจร่างกายพบว่า hypotension และ tachycardia สาเหตุอาจจะมาจากหัวใจหรือเส้นเลือดถ้ามาจากหัวใจต้องเป็นความผิดปรกติในการสร้าง cardiac output ถ้ามาจาภายนอกหัวใจก็ควรเกิดจาก Vasodilatation ในที่นี้คิดถึงสาเหตุจากหัวใจมากที่สุดครับเพราะว่าคนไข้มี Oxygen saturation 92% ขณะหายใจ oxygen 2 liter/minute ทาง nasal cannula. ซึ่งสาเหตุควรมาจาก ventilation perfusion mismatch ที่เกิดจาก cardiac fuction ไม่ดี ในที่นี้วางพยาธิสภาพที่เป็นไปได้ 2 ต่ำแหน่งได้แก่ 1.Myocardium 2.Pericardium เมื่อมามองที่ภาพถ่ายทรวงอกเห็น Pneumopericardium ชัดเจนที่บริเวณ Left ventricle มากกว่าที่อื่น พร้อมทั้งมีการเบียดท่อลมให้เอนไปทางขวา ซึ่งสามารถอธิบายทั้งหมดจาก Diastolic dysfunction from Pneumopericardial temponade effect โดยสาเหตุจากการที่มีลมในช่องเยื่อหุ่มหัวใจนั้นโดยทั่วไปมักเกิดจาก trauma หรือ pulmonary disease แต่ในคนนี้ไม่มี แต่พบประวัติเรื่องของแผลในกระเพาะอาการจึงอาจจะเป็นสาเหตุที่ต้องคิดถึงจากการที่ลมรั่วออกจากแผล อย่างแรกควรให้การรักษาแบบ Cardiac temponade ก่อนโดยการทำ Pericardiocentesis ครับ.

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-02-06 , Time : 12:44:44 , From IP : 172.29.18.51

ความคิดเห็นที่ : 2

Chest radiography showed air in the pericardium (รูป A, arrow).
Computed tomography of the chest confirmed the presence of a large pneumopericardium (รูป B, arrow) แต่ไม่มี pneumothorax หรือ pneumoperitoneum.
ได้ทำ emergency pericardiocentesis และได้ลมปริมาณมาก. vital signs ของผุ้ป่วยกลับมาดีทันที.

Posted by : cpantip , Date : 2012-02-07 , Time : 15:58:06 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

ได้ทำ chest radiography ซ้ำ พบว่า pneumopericardium ลดลงมาก (รูป C).

การสืบค้นต่อไปพบว่ามี penetrating peptic ulcer เกิดเป็น fistula formation จาก fundal aspect ของ stomach ผ่าน diaphragm เข้าสู่ pericardial space. ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดปิด fistula.

Reference: Andrianov A, et al. Pneumopericardium associated with a peptic ulcer. N Engl J Med 2011; 365:2412.

ขอบคุณคุณหมอ kenny สำหรับคำตอบและรูป ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2012-02-07 , Time : 16:00:36 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น