ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

. A 66-YOM had fever with pain and swelling of right arm for 2 days.




   ชายอายุ 66 ปีมีไข้ร่วมกับปวดบวมที่แขนขวามา 2 วัน.
เมื่อ 2 วันก่อน ผู้ป่วยเริ่มมีปื้นแดงๆซึ่งปวดมากที่หลังมือขวาแล้วลามไปที่แขน. หนึ่งวันก่อน ผิวหนังกลายเป็นสีม่วงๆ และมีถุงน้ำเป็นเลือดเกิดขึ้น (รูป 1).
ที่ห้องฉุกเฉิน พบว่าผู้ป่วยมี hypotension, oliguric, และ hypoxemia.

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-01-26 , Time : 11:10:38 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2012-01-26 , Time : 11:12:47 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   1. problem list : necrotizing fascitiis at right arm with septic shock
จากประวัติผู้ป่วยสูงอายุ มีลักษณะมีการอักเสบติดเชื้อที่แขนขวา แล้วผิวหนังกลายเป็นสีม่วง ร่วมกับมี hemorrhagic bullae มีการเปลี่ยนแปลงรวดเร็วในเวลา2วัน ในผู้ป่วยรายนี้ต้องคิดถึง septic shock ด้วย เนื่องจากผู้ป่วยมีsigns of organ poor perfusion
skin : three ,well defined purplish bulla and single large hemorrhagic bullae with purplish macules and patches at right arm

2.Mx:
1.IV fluid resusitation:NSS loading 500cc first
2.monitor vital signs and retain Foley cath for monitor urine output keep >0.5-1 cc/kg/hr
3.lab: CBC,BUN,Creatinine,Chest X-Ray for prepare to OR,Group matching
lab for work up cause: hemoculture 2 bottles, bullae aspiration for gram stain and culture
4.early IV antibiotics: ceftriaxone 2 g IV OD and clindamycin 900 mg IV q 8 hr
5.consult surgeon for early debridement for release compartment pressure and remove necrotic tissue
6.work up host :find out DM, alcoholic,IVDU

Posted by : apichat , E-mail : (apichatka@hotmail.com) ,
Date : 2012-01-26 , Time : 17:20:07 , From IP : 182.53.179.229

ความคิดเห็นที่ : 3




   ขอบคุณคุณหมอ Apichat มากค่ะ

ในรูป คือ Gram stain smear ของน้ำจาก bleb

1. เชื้อที่พบคือเชื้ออะไรคะ
2. คุณหมอจะให้ยา)ฏิชีวนะดังเดิมไหมคะ เลือกยา ceftriaxone 2 g IV OD และclindamycin 900 mg IV q 8 hr เพราะอะไรคะ

Posted by : cpantip , Date : 2012-01-27 , Time : 10:36:29 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   1. gram stain: numerous gram positive cocci in chains
คิดว่าเป็น Group A Streptococcus

2.Antibiotics: ขอเปลี่ยนเป็น penicillin G 2–4 MU every 4–6 h iv plus clindamycin 900 mg IV q 8 hr ครับ เนื่องจาก clindamycin มีการศึกษา in vitro และในสัตว์พบว่าสามารถsuppresion toxin and TNF ได้ครับ
อาจารย์กรุณาแนะนำการใช้ Antibiotics ด้วยนะครับ


reference:Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Skin and Soft-Tissue Infections


Posted by : apichat , E-mail : (apichatka@hotmail.com) ,
Date : 2012-01-27 , Time : 14:22:32 , From IP : 172.29.13.222

ความคิดเห็นที่ : 5


   คุณหมอ Apichat ตอบถูกแล้วค่ะ

Skin and soft tissue infection เป็นหนึ่งในการติดเชื้อที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ.
Necrotizing fasciitis เป็น deep tissue infection ที่แพร่กระจายไปตาม
fascial plane ภายใน subcutaneous tissue. อาจจัด necrotizing fasciitis เป็น type I (polymicrobial) และ type II (monomicrobial) infections. Group A
Streptococcus ซึ่งเป็น Gram-positive cocci in chains เป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดใน type II infection.

การติดเชื้อเริ่มต้นเฉพาะที่ซึ่งเกิดหลัง trauma มากที่สุด. ผู้ป่วยมักจะปวดมาก. ผิวหนังและ soft tissue ตรงนั้นบวมขึ้น โดยมักเป็นเวลาไม่กี่ชั่วโมง ในระยะเริ่มแรก อาการแสดงของ inflammation อาจไม่ชัดเจน แต่สีผิวหนังอาจเปลี่ยนเป็นสีม่วงคล้ำและอาจมีถุงน้ำเกิดขึ้น และตามมาด้วย necrosis ของ deep tissue. ผู้ป่วยมีไข้สูง และ toxic มาก. ลักษณะทางคลินิกเหล่านี้มักช่วยทำให้วินิจฉัยโรคได้.
น้ำที่ได้มาจาก skin lesions หรือ blebs อาจพบ Gram-positive cocci in chains. Blood cultures มักเพาะเชื้อขึ้น.

การรักษา ต้องรีบให้ยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็ว และจำเป็นต้องทำ aggressive
surgical debridement โดยบางครั้งจำเป็นต้องตัดขาหรือแขนข้างนั้น.
ยาปฏิชีวนะที่ให้ในเบื้องต้นมักเป็นยาร่วม คือ penillicin G หรือ cefazolin ร่วมกับ
clindamycin ซึ่งออกฤทธิ์ได้ดีใน anaerobic condition ของ necrotic tissue, ต่อ stationary phase ของเชื้อ และยับยั้งการสร้าง toxin.

อัตราตายภาวะนี้สูงถึง 70 %.

Reference: Mootsikapun P. A 66-year-old man presented with fever in association with pain and swelling of right arm for 2 days. JIDAA 2009; 26: 19,26.



Posted by : cpantip , Date : 2012-01-30 , Time : 15:24:27 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น