ความคิดเห็นทั้งหมด : 2

A 62-YOM had fever and respiratory distress after on respirator for 7 days

ชายอายุ 62 ปี ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ก่อนเนื่องจากมี subdural hematoma. ผู้ป่วยได้รับการใส่ท่อและใช้ mechanical ventilator ตั้งแต่แรกรับ. ผู้ป่วยเริ่มมีไข้สูงและหายใจลำบากมา 1 คืน
Physical examination revealed T39.5 C, BP 110/60 mmHg, RR 34/min, HR 120/min and crepitation at right lower lung.

Chest radiograph showed alveolar infiltrates right lower lung.

ได้ทำ tracheal aspirate และนำมาย้อมสีแกรมดังรูป

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-01-24 , Time : 15:38:05 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ปัญหาสำคัญในผู้ป่วยรายนี้คือการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนล่างโดยข้อมูลที่นำไปสู่การวินิจฉัยคือ
วางพยาธิสภาพ
1.การหายใจลำบากแสดงว่าจะต้องมีการอุดตันหรือความผิดปรกติที่เกี่ยวข้องกัับintraluminal of respiratory system และการตรวจได้้fine rale นั้นแสดงว่าพยาธิสภาพนั้นจะต้องเป็นของเหลวที่อยู่ที่บริเวณทางเดินหายใจส่วนปลายที่บริเวณปอดขวาล่าง และจากภาพถ่ายรังสีก็ช่วยว่าพยาธิสภาพเป็นอย่างที่เราคิดถึงจริงโดยอาจจะเป็นเลือด น้ำ หรือ หนองก็ได้
สาเหตุ
1.จากประวัติที่ผู้ป่วยเป็น subdural hematoma และซึมและต้องการการใส่ท่อช่วยหายใจแสดงว่าพยาธิสภาพในสมองต้องมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วย alteration of consciousnessและเกิด aspiration ได้ซึ่งเมื่อร่วมกับไข้ การหายใจเร็วและการเต้นของหัวใจที่เร็วแล้วทำให้คิดถึงสาเหตุจากการติดเชื้อมากที่สุด
เชื้ออะไร
จากการที่เป็น Hospital acquire pneumonia ที่มีการใช่เครื่องช่วยหายใจร่วมด้วยทำให้ต้องคิดถึงเชื้อที่มากับน้ำเป็นอันดับแรกได้แก่ Acinetobacter baumannii. Pseudomonas aeruginisa รองๆมากก็เป็น Klebsiella pneumonia. Staphylococcus aureus และเมื่อดูจากรูปพบว่าเป็น gram negative cocci shape ทำให้คิดถึง Acinetobacter baumanni มากที่สุดครับ
การักษา
ควรเริ่มจากปัจจัยที่สามารถปรับเปลียนได้ก่อนเช่น การปรับหัวในสูง การไม่ใช้ยาที่ sedate คนำข้เกินความจำเป็น รักษาความสะอาดของช่องปาก และการล้างมือก่อนสัมผัสผู้ป่วย ส่วนการรักษาโดยการใช้ยาก็ให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อที่ก่อโรคนั้นเป็นเพียงการรักษาตัวเชื้อมิได้แก้ไขเหตุของโรค Ampicillin/sulbactam 3 gm/1.5 gm IV q 6h หรือ Pan-resistant isolates: colistin 2.5 mg/kg/d IV q12h +/- imipenem or ampicillin/sulbactam.

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2012-01-25 , Time : 21:04:15 , From IP : 182.53.187.92

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Kenny ตอบถูกแล้วค่ะ ขอรบกวนคุณหมอเฉลย case 30 YOM with abnormal movement และ case ชาย 56 ปีปวดหัวมากมา 2 ชั่วโมง ด้วยนะคะ ขอบคุณมากค่ะ

การวินิจฉัยในผู้ป่วยรายนี้ : Acinetobacter ventilator-associated pneumonia

ในสไลด์เสมหะย้อมสีแกรมพบ gram-negative coccobacilli หรือ kidney-shaped diplococci เข้าได้กับ Acinetobacter spp. ลักษณะนี้ของเชื้อแบบนี้อาจเป็น Neisseria spp. หรือ Moraxella spp. ก้ได้ แต่เชื้อทั้งสองนี้ทำให้เกิดcommunity-acquired infections ซึ่งไม่ใช่ setting ของผู้ป่วยรายนี้.

Acinetobacter เป็น encapsulated, non-motile, oxidase negative, indole negative, catalase positive gram-negative rod. เชื้อนี้เป็นหนึ่งใน nosocomial pathogens ที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบันทั่วโลก โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน pneumonia และ bacteremia ใน critically ill patients. พบ A. baumannii ถึง 80 % ของ Acinetobacter clinical isolates ทั้งหมด. Acinetobacter อาจ colonize ที่ผิวหนัง, pharynx, gastrointestinal tract, urethra, conjunctiva, และ vagina. การเพาะเชื้อขึ้น Acinetobacter ในผู้ป่วยทีมี colonization จากเชื้อนี้ไม่ต้องการการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ แต่ถ้าเป็น serious infections ก็ต้องการ intensive systemic antibiotic therapy. เชื้อนี้ดื้อยาแบบ
multi-drug resistance เพิ่มขึ้น กล่าวคือตื้อต่อยาที่ใช้บ่อย เช่น aminoglycosides, fluoroquinolones และ beta-lactams โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คือ carbapenems. ยาปฏิชีวนะที่มักจะได้ผลต่อ carbapenem-resistant A. baumannii คือ sulbactam, tigecycline และ colistin ซึ่งต้องใช้ยากลุ่มนี้อย่างระมัดระวัง.

Reference: Mootsikapun P, A 62-year-old man admitted in a university hospital for a week with subdural hematoma. JIDAA 2010;27:43, 53.

Posted by : cpantip , Date : 2012-01-26 , Time : 10:24:20 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น