ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 75-YOW had a 6-month history of progressive dementia.

หญิงอายุ 75 ปีมีประวัติ progressive dementia มา 6 เดือน.
ความผิดปกติของผู้ป่วยเริ่มต้น gait apraxia และต่อมามี dementia และไม่สามารถกลั้นปัสสาวะ. ผู้ป่วยไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันโดยไม่มีคนช่วย.
ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ และเป็นหม้ายมา 15 ปี (สามีเสียชีวิตจาก myocardial infarction). ผู้ป่วยเคยแท้งบุตรมา 3 ครั้ง.

Neurological examination revealed an apraxic gait with small steps and a shift to the right, as well as a festinating gait. Her score on the mini-mental examination (MMSE) scale was 18. Neuropsychological examination showed impaired short-term memory, attention, and visuospatial abilities, and decreased mental processing speed.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2012-01-02 , Time : 10:22:44 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร

คิดถึง NormoPressure hydrocephalus มากที่สุดครับ
triad Gait apraxia , progressive dementia, urinay incontinence

plan CT ดู ventricle dilate (communicating)

2. จะ manage อย่างไร

LP release ดู pressure น้อยกว่า20
ดูว่าอาการดีขึ้นมั้ย
หลังจากนั้นconsult neuroSx
plan long term VP shunt ครับ

Posted by : htdmdlp , E-mail : (htdmdlp@hotmail.com) ,
Date : 2012-01-03 , Time : 23:37:00 , From IP : 58-97-55-158.static.

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอบคุณคุณหมอ htdmdlp มากค่ะ คุณหมอคิดถึง NormoPressure hydrocephalus มากที่สุด

รายนี้ได้ส่งตรวจ
1. Electroencephalogram: general slowing of background activity.

2. Axial FLAIR MRI: ventricular enlargement out of proportion to sulcal atrophy, and rounding of the frontal horns associated with periventricular hyperintensities, which suggested transependymal flow of cerebrospinal fluid (CSF) (รูป).

เพื่อ exclude secondary dementia ที่เกิดจาก normal-pressure hydrocephalus ไดทำ Lumbar puncture พบว่ามี normal opening pressure (17 mm Hg), แต่ทั้ง gait และ cognition ไม่ดีขึ้น
.
CSF examination: WBC 33 cells per μL, 91% lymphocytes และ 9% neutrophils, protein concentration 0•76 g/L (สูง), และ glucose ปกติ (2.27 mmol/L).

ถึงตอนนี้ คิดว่าผู้ป่วยน่าจะเป็นอะไร และจะส่งตรวจอะไรต่อไหมคะ

Posted by : cpantip , Date : 2012-01-04 , Time : 09:44:25 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

CSF: WBC 33 cells per μL, 91% lymphocytes และ 9% neutrophils, protein concentration 0•76 g/L (สูง) น่าจะเป็น infection ได้ ขอ work up for syphilis, HIV, CMV,HSV, VZV ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2012-01-06 , Time : 11:41:34 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 4

คุณหมอ lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

Laboratory tests พบเพียง ESR สูงขึ้น (85 mm/h).
CT of the chest: unremarkable.

CSF PCR for tuberculosis, VDRL, และ CSF cultures และย้อมด้วย China ink เพื่อหาเชื้อราได้ผล negative.

Serological tests สำหรับ toxoplasma, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes virus, และ varicella zoster virus ได้ผล negative ทั้งหมด. Treponemal antibody test (FTA-ABS) ได้ผล negative, แต่ ELISA for HIV-1 and HIV-2 ได้ผล positive และได้ยืนยันด้วย western-blot analysis. CD4-cell count 113 per μL
.
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย “HIV-associated dementia”.

สองเดือนหลังจากการเริ่ม HAART อาการ dementia ของผู้ป่วยดีขึ้นเป็น mild cognitive impairment (MMSE score 28), เช่นเดียวกันกับ urinary incontinence และ gait apraxia ที่ดีขึ้น

การติดตามที่ 8 เดือนหลังจากเริ่มการรักษาด้วย HAART ผู้ป่วยมี stable clinical condition.

ผู้ป่วยรายนี้มี clinical findings ของ Hakim-Adams syndrome (gait apraxia, dementia, and sphincter incontinence) ที่ classic และรักษาได้ ร่วมกับมี neuroimaging findings ที่เข้ากันได้. กลไกที่เป็นไปได้สำหรับ pathophysiology ของ hydrocephalus คือ inflammatory และ toxic process ใน CSF (มีการเพิ่มขึ้นของจำนวนเซลล์ และ protein concentration) ที่เกิดจาก HIV. HIV-related dementia โดยทั่วไปเกิดขึ้นในช่วงหลังของ AIDS ในผู้ป่วยอายุน้อย และพบน้อยว่าเป็นอาการนำในผู้ป่วยสูงอายุ. ผู้ป่วยรายนี้ดีขึ้นด้วย HAART และไม่ต้องใส่ shunt.

ต้องนึกถึงการติดเชื้อ HIV ว่ามีโอกาสเป็นไปได้ และทำ HIV testing ด้วย ในผู้ป่วยสูงอายุที่มาด้วย dementia syndrome.

Reference: de Souza RKM, et al. Never too old. Lancet 2011;378:1676.

Posted by : cpantip , Date : 2012-01-16 , Time : 11:09:09 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น