ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ชายอายุ 64ปี อาศัยใต้สะพานเกษตร ถูกนำส่งโรงพยบาลเนื่องจากหมดสติ




   ชายอายุ 64ปี อาศัยใต้สะพานเกษตร ถูกนำส่งโรงพยบาลเนื่องจากหมดสติ หลังจากตื่นผู้ป่วยบอกว่ามีอาการใจสั่นเล็กน้อย ไม่เคยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก ไม่ได้ดื่มสุราหรือใช้ยาเสพย์ติด ไม่เคยเป็นแบบนี้มาก่อน ไม่มีร่องรอยการถูกทำร้ายร่างกาย
1.จงให้การวินิจฉัย
2.จงบอกการรักษาเบื่องต้น
3.จงบอกการรักษาระยะยาว

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-11-28 , Time : 21:58:22 , From IP : 172.29.17.103

ความคิดเห็นที่ : 1


   ปล. ตรวจร่างกายและอย่างอื่นๆนอกเหนือจากนี้เป็นปรกติดีทุกประการ

Posted by : kenny , Date : 2011-11-28 , Time : 22:28:19 , From IP : 172.29.14.71

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอลองตอบนะคะ

1. การวินิจฉัย คือ syncope จาก cardiac arrhythmia
จาก ECG heart rate ช้ามาก และ RR ไม่ regular มองไม่เห็น p wave เลย คิดว่าน่าจะเป็น AF with very slow ventricular response เขามีประวัติกินยาอะไรที่ทำให้เกิด bradycardia หรือไม่คะ

2. ใส่ pace-maker ค่ะ off ยาที่อาจเป็นสาเหตุ

Posted by : daisy1 , Date : 2011-12-04 , Time : 13:50:47 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3


    ขอลองตอบครับ
จากประวัติของผู้ป่วยรายนี้คิดว่าเข้าได้กับ cardiac syncope มากที่สุดเนื่องจาก sudden onset with full recovery and EKG showed bradyarrhythmia
EKG ที่เห็นในขณะนี้ไม่ใช่ sinus rhythm เนื่องจากไม่สามารถ identify P wave ที่นำมาก่อน QRS complex ได้บวกกับ irregularity แต่ใน rate ประมาณ 35 bpm ก็ไม่น่าอธิบายอาการหมดสติของผู้ป่วย เป็นไปได้ว่าช่วงผู้ป่วยมีอาการ(หมดสติ) heart rate น่าจะช้ากว่านี้(< 30 bpm) สำหรับ phase ที่ผู้ป่วยมีใจสั่นก็ต้องระวังว่าอาจเป็น tachyarrythmic phase
ดังนั้นคิดว่าอาการและ EKG ของผู้ป่วยน่าจะเข้าได้กับ sick sinus syndrome มากที่สุดโดยเป็นแบบ tachy-bradyarrhythmia
สำหรับสาเหตุก็คงต้องหาทั้ง intrinsic และ extrinsic cause โดย intrinsic cause ที่ common ได้แก่ degenerative cause and myocardial infarction ส่วน most common extrinsic cause ก็ต้องระวังเรื่องยาไว้ด้วย
ในเรื่องของการ management เืบื้องต้นคงเป็นการinsert temporary pacemaker เพื่อ bridging therapy ก่อนที่จะไ้ด้รับการใส่ permanent pacemaker ครับ

Posted by : Tekikung , Date : 2011-12-05 , Time : 19:32:53 , From IP : 172.29.22.245

ความคิดเห็นที่ : 4


    ขอขอบพระคุณ คุณหมอ daisy1 และ คุณหมอ Tekikung ที่กรุณาตอบคำถามและแสดงความคิดเห็นครับ คุณหมอทั้งสองคนตอบได้ถูกต้องแล้วครับ แต่ผมขอเสริมอีก 1 ประเด็นครับ ผมขอเริ่มจาก EKG ก่อนนะครับ คนไข้รายนี้เป็น narrow complex bradycardia without p wave and irregular ตรงไปตรงมาครับว่าเป็น Atrial fibrillation with slow ventricular response ครับ คนนี้ AF มี ventricular rate ประมาณ 35 ไม่อธิบายอาการหมดสติครับ แต่คำตอบอยู่ใน EKG นี้ครับลองพิจารณาดูว่าที่ Lead II V4 V5 and V6 ครับ จะเป็นลักษณะของ QRS complex ที่กว้างครับ มองคร่าวๆอาจจะคล้าย Delta wave ใน WFW แต่ไม่ใช่ครับ ที่เราเห็นได้คือ small positive wave FOLLOW QRS ครับเราเรียกว่า Osborn J waves ซึ่งเป็นลักษณะของ Hypothermia ครับ EKG ในสภาวะนี้มักจะพบ AF VF หรือ แม้แต่ asystoli ที่มาคู่กับ Osborn J waves ครับบ้างคนชอบมองเป็น ST elevation บ้าง WFW บ้างครับ
การรักษาคือการ rewarming หรือ Intravenous warm fluid ครับ, ควรเจาะระดับน้ำตาลในเลือดด้วยครับเพราะมักจะเกิดความผิดปรกติของระดับน้ำตาลในเลือดได้บ่อยๆไม่ว่าจะเป็นสูงหรือต่ำ, ตรวจสัญญาณชีพโดยละเอียดติดตามบ่อยๆครับ, ดูระดับของเหลวในร่างกายและ Electrolytes ด้วยครับเพราะอาการเย็นๆสามารถทำให้เกิด CNS diuresis ได้ครับ
คนนี้เกิด Hypothermia ได้อย่างไร? เหตุผมคือแม้ว่าอาการที่ไม่ได้เย็นมากแต่รายการเปียกตลอดเวลาหรือมีการดื่มแอลกอฮอร์แล้วร่างกายจะสูญเสียการรักษาระดับของ Core temperate ได้อย่างรวดเร็วครับโดยเฉพาะในผู้สูงอายุครับการพาความร้องของน้ำออกจากร่างกายจะเกิดเร็วมากๆครับ
sick sinus syndrome นั้นผมเห็นด้วยครับว่าจะต้องคิดถึงครับเพราะคนแก่ที่มาด้วยอาการหมดสติยังไงก็ต้องคิดถึงครับโดยเฉพาะเมื่อ heart rate ต่ำๆ เพราะอาจจะเกิด tachy-bradyarrhythmia ได้ครับแต่ SSS มักเกิดจาก degenerative cause and myocardial infarction ตามที่คุณหมอกรุณากล่าวถึง ถ้าเป็นจาก degenerative cause น่าจะได้ประวัติที่เคยใจสั่นๆมาบ้างครับหรือจาก myocardial infarction ซึ่งส่วนมากจะเป็น RCA และต้องเป็น RCA ส่วนต้นๆด้วยครับคนไข้ควรมีอาการ Acute coronary มาก่อนหน้านี้บ้างครับ silent MI ในคนอายุเท่านี้และไม่ได้มี chonic disease คงเกิดได้ค่อนข้างยากครับ เมื่อประกอบกับการเห็น Osborn J waves จึงคิดถึง Hypothermia ก่อนครับ แต่คุณหมอทั้งสองเก่งมากๆแล้วครับเพราะตามจริงประวัติคนไข้จะมี body temperature มาด้วยครับแต่ผมไม่ได้ให้มาเพราะเจตนาให้อ่านความผิดปรกติบน EKG ครับ ขอขอบพระคุณมากครับ สวัสดีครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-12-08 , Time : 19:26:13 , From IP : 110.77.230.191

ความคิดเห็นที่ : 5


   Ref: The royal college of physicians of thailand,Medical knowledge self assessment program - I, 2543

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-12-08 , Time : 19:39:42 , From IP : 110.77.230.191

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น