ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 64-YOW with DM had rapidly progressive necrosis of nose.




   หญิงอายุ 64 ปีได้ถูกส่งตัวมาเนื่องจากมี severe hepatic encephalopathy and fulminant liver failure. ผู้ป่วยมีประวัติ poorly controlled diabetes mellitus type II และ chronic alcohol abuse. หลังจากเข้าโรงพยาบาล ผู้ป่วยถูกใส่ endotracheal tube เพื่อ airway protection และ nasogastric tube เพื่อ gastric decompression. นอกจากนี้ยังได้ทำ liver biopsy เพื่อยืนยันการวินิจฉัย hemochromatosis ซึ่งก็พบมี iron deposition ใน specimen (รูป 1).

Figure 1.
Liver biopsy showing areas of iron deposition (arrow) consistent with hemochromatosis.



Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-11-13 , Time : 13:45:50 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1




   ผู้ป่วยเกิดมี necrosis ขนาดเล็กที่ข้างรูจมูกข้างขวาภายใน 24 ชั่วโมงของการใส่ nasogastric tube. ทั้งๆ ที่เอาสายออกไปแล้ว แต่ necrotic area ขยายใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็ว (รูป 2) จนเป็นทั่วจมูก.


1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , Date : 2011-11-13 , Time : 13:48:08 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 2


   1.จากลักษณะของแผลที่บริเวณของจมูกเป็นลักษณะของแผลแห้งๆที่ขาดเลือดมาเลี้ยง ไม่มีลักษณะเปียกๆแบบเป็นหนองหรือน้ำเปียกๆ และเมื่อประกอบกับอาการที่มาอย่างรวดเร็วมากแสดงว่าพยาธิสภาพนี้ต้องมีต้นเหตุมาจากหลอดเลือดที่มีเลือดไปเลี้ยงที่บริเวณดังกล่าวลดลง

2.และเมื่อประกอบเข้ากับโรคของผู้ป่วยที่เป็น Severe hepatics encephalopathy and Hepatic hemochromatosis and poor controled DM ทำผมคิดถึงสาเหตุของการอุดตันหลอดเลือดนี้เกิดจากเชื้อรากลุ่ม Mucor มากที่สุดครับ ซึ่งเมื่อดูระกอบกับรอยโรคแล้วทำให้ผมคิดถึง Rhinocerebral mucormycosis มากที่สุดครับ ซึ่งสามารถทำให้เกิดรอยโรคได้หลายแบบ ได้แก่ 1.Rhinocerebral 2.Pulmonary 3.Cutaneous 4.Gastrointestinal 5.CNS โดยปรกติมักจะไม่เกิดในคนธรรมดาแต่จะเกิดในคนที่มีโรคประจำตัว ได้แก่ 1.Poor contraled DM 2.Hemochromatosis 3.Neutropenia

3.Management ในรายนี้ผมคิดว่าควรทำดังนี้ครับ
- เฝ้าระวังภาวะคุกคามเข้าสมองโดย กลับไปตรวจอาการทางระบบประสาทอย่างละเอียด โดยเฉพาะอาการแสดงของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4, 5, 6, และ 7 และดูลักษณะการหายใจโดยหากมีการลุกลามเข้า midbrain มักจะมีอาการแสดงความผิดปรกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 และ 4 ส่วนการลุกลามไปยังบริเวณ pons มักจะแสดงออกมาเป็นความผิดปรกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5, 6, และ 7
- เฝ้าระวังการลุกลามไปยังบริเวณของตาซึ่งจะทำให้เกิด Chemosis และ Orbital cellulitis
- เฝ้าระวังการลุกลามไปที่ปอดโดยการทำภาพรังสีทรวงอกครับ
- การวินัจฉัยสามารถทำได้ดีที่สุดโดยการให้ ENT ช่วยครับโดยการส่องกล้องเข้าไปเพื่อดูลักษณะของ bleeding eschar ซึ่งจะเป็น sign ที่สำคัญว่ามีการลุกงามเข้าเส้นเลือดและควรสะกิดแผลแล้วนำชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยาโดยการย้อม Wright or Giemsa ครับ โดยเราหวังว่าควรจะพบลักษณะของราสาย ไม่มีสี ขนาดใหญ่ ความกว้างไม่สม่ำเสมอ ไม่พบผนังกั้น และ ไม่มีการแตกแขนงเป็นมุมแหลม ซึ้งเป็นลักษณะของรากลุ่ม Zygomycetes order Mucorales โดยตัวที่พบบ่อยได้แก่ Rhizopus Rhizomucor Absidia Mucor และ Saksenaea โดยจะต้องแยกกับราในกลุ่มที่มีรูปร่างคล้ายๆกันด้วย ได้แก่ Aspergillus Fusarium และ pseudallescheria boydii ด้วยครับ

4.การรักษา ควรรักษาทั้งทางสัลยกรรมและอายุรกรรมร่วมกันไป โดยทางศัลยกรรมคือการทำ radical surgical debridement ส่วนทางอายุรกรรมสามารถทำโดยการให้ Antifugal กลุ่มที่ออกฤทธิ์กับราสายได้ดี คือ Amphotericin B IV 1.0 - 1.5 mg/kg/day ทางหลอดเลือดดำติดต่อกันจนกว่าจะพบว่ามี Clinical response

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-11-13 , Time : 19:21:45 , From IP : 110.77.230.57

ความคิดเห็นที่ : 3


   คุณหมอ kenny ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

รูป 2: From the right nare, the necrotic area expanded rapidly within 24 hours to cover most of the nose and philtrum, prompting emergent surgical debridement.

การเกิด mucocutaneous necrosis ที่มีการลุกลามอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยที่มีเบาหวานที่ควบคุมไม่ดีและ hemochromatosis ทำให้นึกถึง mucormycosis.

mucormycosis เป็นการติดเชื้อราซึ่งเชื้อที่เป็นสาเหตุบ่อยที่สุดคือเชื้อใน genus Rhizopus (class Zygomycetes, order Mucorales). Poorly controlled diabetes เป็น risk factor ที่สำคัญของ mucormycosis. Rhizopus fungi เจริญเติบโตใน iron-rich environments ทำให้ hemochromatosis เป็น risk factor ด้วย.

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด emergent surgical debridement จนถึง cribiform plate ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเอา NG tube ออก.

Biopsy ของ excised tissue พบ aseptate hyphae characteristic of Mucorales fungi (รูป 3).


Posted by : cpantip , Date : 2011-11-16 , Time : 11:08:04 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 4




   รูป 3: Aseptate hyphae characteristic of Mucorales fungi are visible in the tissue obtained by surgical debridement.

สามารถพบเชื้อราที่เป็นสาเหตุของ mucormycosis ได้อย่างแพร่หลาย ในอากาศ ราขนมปัง และ ราผลไม้ และดิน. การวินิจฉัย mucormycosis ทำได้จากการ biopsy เนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ ไม่ใช่จาก serologic tests. aseptate hyphae ที่พบใน biopsy sample ของผู้ป่วยรายนี้สนับสนุนการวินิจฉัยการติดเชื้อจาก Mucorales fungi, เข้าได้กับ mucocutaneous mucormycosis ซึ่งลุกลามอย่างรวดเร็วไปป็น rhinocerebral mucormycosis.

mucocutaneous clinical subtype ของ mucormycosis พบได้ในผู้ป่วยหนักที่มีภูมิต้านทานปกติ และมักไม่ได้เป็นสาเหตุของการเสียชีวิต. การติดเชื้อนี้มักเกิดขึ้นที่ตำแหน่งที่มีการสัมผัสของผิวหนังกับวัสดุทางการแพทย์ เช่น surgical tape หรือ nasogastric tube ดังในผู้ป่วยรายนี้. (สามารถเพาะเชื้อขึ้น Rhizopus fungi จากวัสดุทางการแพทย์ ที่ใช้บ่อยๆ เช่น tongue blades และ surgical tape.) ส่วน rhinocerebral mucormycosis มีอัตราตายสูง เนื่องจากมีการลุกลามอย่างรวดเร็วทำให้เกิด angioinvasion, thrombosis,และ tissue necrosis, มักนำไปสู่ uncal herniation และเสียชีวิตภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงและไม่กี่วัน. route ที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิด rhinocerebral mucormycosis คือการหายใจเอา airborne spores เข้าไปสู่ sinuses, จากนั้นเชื้อเข้าสู่ blood vessels และกระดูก และต่อมาก็เข้าไปสู่ orbital, retro-orbital, และ intracerebral spaces. การลุกลามของ mucocutaneous mucormycosis ไปเป้นrhinocerebral mucormycosis ดังที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยรายนี้ พบได้น้อยมาก.


Posted by : cpantip , Date : 2011-11-16 , Time : 11:16:46 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 5


   การดูแลรักษา rhinocerebral mucormycosis ประกอบด้วย 1) reversal of underlying risk factors, 2) urgent surgical debridement, และ 3) รักษาด้วย amphotericin B หรือ posaconazole. เนื่องจาก เหล็กมีบทบาทสำคัญในการเติบโตและทำให้เกิดโรตของ Rhizopus spp., จึงมีการศึกษาใช้ iron chelator deferasirox ในการรักษา mucormycosis ซึ่งพบว่ามีประโยชน์ในการรักษาในสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่พบผลดีในการใช้ deferasirox ในคน.

ในผู้ป่วยรายนี้ ทั้งๆที่ได้รับการทำ extensive debridement และได้รับ amphotericin B แต่ผู้ป่วยอาการทรุดลงและเสียชีวิตที่ 4 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด


reference: Tan S, et al. A Common Fungus, an Unusual (and Deadly) Infection. Am J Med 2011;124:1023-4.


Posted by : cpantip , Date : 2011-11-16 , Time : 11:19:11 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น