ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

A 36-YOM had bleeding gums & LUQ abdominal pain for 6 days.

ชายอายุ 36 ปีมีเลือดออกตามไรฟันและปวดท้องที่ซ้ายบนมานาน 6 วัน. ผู้ป่วยมีไข้ เพลียและเบื่ออาหารมานาน 1 เดือน. น้ำหนักลด 4.5 กก.ใน 1 เดือน.
PE: Red, swollen gingivae (รูป A), tender submandibular lymph nodes, and a palpable spleen were noted.

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใดมากที่สุด
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-10-10 , Time : 10:31:13 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1

1.จากการที่ผู้ป่วยมีไข้เพลียและเบื่ออาหารมายาวนานถึง 1 เดือนทำให้ต้องนึกถึงกลุ่มของ prolonged fever โดยในรายนี้ผมคิดถึงกลุ่มของ Neoplasm มากที่สุดโดยเฉพาะ Hematologic malignancy เพราะผู้ป่วยมีอาการของเลือดออกตามไรฟัน เหงือกบวม และตรวจร่างกายได้ต่อมน้ำเหลืองโต ส่วนกลุ่มอื่นๆที่ต้องวินิจฉัยแยกโรค แต่ผมคิดถึงน้อยเพราะประวัติและตรวจร่างกายไม่เหมือน ได้แก่ Chronic infection ในประเทศเราคงจะต้องนึกถึง Mycobacterium tuberculosis และ Melioidoisis อีกอย่างนึงคือ Connective tissue diseases คิดถึงน้อยเพราะส่วนมากจะพบในเพศหญิง และมักจะไม่มีเหงือกบวมหรือต่อมน้ำเหลืองโต
2.พอพูดถึง Hematologic malignancy แล้วในรายนี้ผมคิดถึง Acute Leukemia อันดับแรก รองลงมาคงเป็น Lymphoma ครับ เพราะคนไข้มีต่อมน้ำเหลืองโต ตรงไปตรงมาก็ต้องคิดถึง 2 โรคนี้อยู่แล้ว แต่อาการเลือกออกตามไรฟันนั้นทำให้ผมคิดถึง Acute Leukemia มากกว่าเพราะว่า โดยปรกติแล้วเมื่อคนไข้มี Bleeding เราจะต้องแยกความคิดว่าคนนี้เป็น Primary hemostasis (platelet) หรือ Secondary hemostasis (Coagulation) ในร่ายนี้ผมคิดถึง Primary hemostasis (platelet) มากที่สุดครับเพราะเป็นการ bleeding แบบไม่มากและไม่รุนแรง เมื่อเราเอาว่าเป็น Platelet แล้วเราจะต้องแยกความคิดว่า 1.สร้างน้อย 2.ทำงานไม่ได้ 3.ถูกทำลาย ในผู้ป่วยรายนี้ผมคิดถึงการสร้าง platelet ได้น้อยครับ เพราะผู้ป่วยมี setting แบบ Acute leukemia เลยครับ ส่วนการสร้างออกมาได้แต่รูปร่างผิดปรกติทำงานไม่ได้ก็อาจจะพบได้ใน leukemia ครับแต่ส่วนมากมักจะพบใน Chronic leukemia ซึ่งมักจะพบในช่วงอายุ 50-70ปี และไม่มีอาการและอาการแสดงที่ชัดเจน หรือถ้ามีก็อยู่ในช่วงของ blastic phase (Blast cell > 20%) ซึ่งก็เป็นช่วงของ Acute leukemia ไปแล้วครับ ส่วนในเรื่องของการทำลายมากนั้นผมไม่คิดถึงครับ เพราะ ควรจะเห็น เหลืองบางครับ เพราะ machanism คือ Intravascular hemolysis ครับ ซึ่งอาจจะ confirm โดยการดู peripheral blood smear โดยไม่ควรพบ schitocyte Helmet cell หรือ Spherocyte ครับ
3.Acute leukemia สิ่งที่เราต้องคิดถึงคือ เป็น Acute myeloid leukemia หรือ Acute lymphoid leukemia ในคนนี้ผมคิดถึง Acute myeloid leukemia เพราะอายุในช่วง 20-40 ปี และตรวจร่างกายได้ มีเลือดออกตามไรฟันและปวดท้องที่ซ้ายบนมานาน 6 วัน ครับ ใน ALL มักจะไม่ทำให้เกิดอาการอย่างนี้ครับ
4.Acute myeloid leukemia ในคนนี้ผมคิดถึง Acute myelomonocytic leukemia Acute monoblastic leukemia หรือ Acute monocytic leukemia มากที่สุดครับเพราะพวกนี้มักมีอาการของ swollen gingivae เป็นอาการสำคัญครับ
5.ในคนนี้ผมอย่างส่ง 1.CBC with peripheral blood smear เพื่อดูว่ามี blast cell หลุดมากไหม ถ้าหลุดมากมันมากขนากไหน แล้วเป็น cell ชนิดไหน โดยหลักๆคงจะมามารถแยกได้ว่าเป็น Myelocytic series หรือ Lymphocytic series โดยลักษณะสำครับของ Myelocytic series คือ Nucleus ติดสีจางกว่า มี Parachromatic halo มาก Cytoplasm มากและอาจจะพบ Azolophilic granule ภายใน. 2.Blood chemistry Na K Ca PO4 with LDH and AST เพื่อดูภาวะ Tumor lysis syndrome และ Tumor burden หากมีจะได้ป้องกันได้ 3.CXR เพื่อดูการ involve Mediasternal lymph nodes และ infection ที่ซ้อนอยู่โยเฉพาะ TB ครับ 4.Stool Exam เพื่อดูพยาธิต่างครับ โดยเฉพาะ strongyloid stercoralis
5.Renal function test เพื่อดูการทำงานของไตก่อนรับการรักษาและภาวะ Tumor lysis 6.Liver function เพื่อดูการทำงานของตับและภาวะ chronic hepatitis ก่อนรับการรักษา7.blood strain ถ้าเป็น AML ควร Positive for Myeloperoxidase strain และ Sudan black B strain และถ้าเป็น Granulocytic series ควร positive Chloroacetate strain แต่ถ้าเป็น Monocytic series ควร positive Non-specific esterase strain 8.Cluster of differentiation ถ้าเป็น AML ควรจะพบ CD13 และหรือ CD33 บ้างครับ 9.Chromosome เพื่อดู Prognosis โดย good ได้แก่ t(8;21), t(15;17), inv(16) ครับ
6.Treatment ผมคิดว่าคงจะให้เป็น 7+3 ครับ : 7 days for Cytosine และ Arabinoside และ 3 day for anthracycline ( daunorubicin หรือ idarubicin ) ทั้งหมดนี้เพื่อ induction phase หลังจากนั้นค่อย ให้ยาตามแบบ Consolidation phase ตามอันดับครับ แต่อย่างไรก็ตามจะต้อง Clear infection ก่อนครับ...

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-10-10 , Time : 19:13:56 , From IP : 172.29.13.57

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอบคุณคุณหมอ Kenny มากค่ะ คุณหมอเก่ง hemato อีกด้วยนะคะ

Laboratory evaluation : peripheral WBC 194,100/cu mm, with 44% blasts, and a peripheral-blood platelet count of 12,000/cu mm.

Examination of a bone marrow–biopsy specimen showed acute myelomonocytic leukemia with dysplastic eosinophils with a deletion of chromosome 16q and trisomy 22, karyotypic abnormalities (variant M4E).

Leukemic infiltration ของเหงือกสัมพันธ์กับ monocytic variants ของ acute myelogenous leukemia.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-11 , Time : 08:24:59 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

หลังได้รับ emergency treatment ด้วย plasmapheresis และ induction chemotherapy ด้วย cytarabine และ doxorubicin, gingival infiltration หายไป (รูป B; รูปนี้ถ่าย 3 สัปดาห์หลังรูป A). หลังจากนั้น ผู้ป่วยได้รับ consolidation chemotherapy 3 cycles
ผู้ป่วยยังคงมี remission 1 ปีต่อมา.

Reference: Mani A, et al. Leukemic gingival infiltration. N Engl J Med 2008; 358:274.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-11 , Time : 08:27:23 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น