ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 72-YOW with vasculitis & kidney involvement had sudden loss of consciousness.

หญิงอายุ 72 ปีซึ่งมีประวัติ vasculitis with kidney involvement และได้รับการรักษาด้วย azathioprine 100 มก/วัน และ prednisolone 5 มก/วัน ถูกนำมารพ.หลังจากผู้ป่วยมี sudden loss of consciousness. ผู้ป่วยเป็นปกติดีจนกระทั่งเมื่อ 3 ชั่วโมงก่อนมารพ.ผู้ป่วยเริ่มอาเจียน. ไม่มีไข้หรืออาการอื่นๆ. หลังจากนั้นไม่นานผู้ป่วยก็หมดสติ. ระหว่างเดินทางมารพ. ร่างกายและ ช่องปากของผู้ป่วยเริ่มบวมมากขึ้นๆ. เนื่องจากมี marked laryngeal edema จึงไม่สามารถใส่ endotracheal tube ได้, และผู้ป่วยมี cardiopulmonary arrest เมื่อมาถึงแผนกฉุกเฉิน.
Physical examination revealed systemic subcutaneous emphysema and serosanguinous bullae formation over the anterior chest and lower extremities.
ได้ทำ cardiopulmonary resuscitation แต่ไม่สำเร็จ.

ในรูป 1 และ 2 คือ postmortem computed tomography scans.

รูป 1.
Axial cut of brain computed tomographic scan.

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-10-02 , Time : 15:25:32 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1

รูป 1.
Axial cut of brain computed tomographic scan.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-02 , Time : 15:31:09 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 2

รูป 2.
Axial cut of chest computed tomographic scan.

1.การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากทื่สุดคือโรคอะไร

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-02 , Time : 15:31:59 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

1.จากการที่ผู้ป่วยหมดสติอย่างกระทันหัน โดยพยาธิสรีระแล้วจะต้องมีการลดลงของการทำงานของสมองส่วน reticular activating system และ/หรือ Diffuse cerebral cortex และจากการที่มันเกิดขึ้นเร็วมากก็จะต้องนึงถึง Vascular causes ซึ่งได้แก่ ตีบ แตก ตัน และรั่ว และจากการที่ผู้ป่วยมีอาการอ้วกออกมาแล้วแสดงว่า จะต้องมีการกระตุ่น area postrema ซึ่งวางตัวอยู่ที่บริเวณ pontomedullary junction จึงทำให้ผมคิดถึงการรั่วมากที่สุดเพราะสามารถทำให้อาการมาอย่างรวดเร็วได้แต่ไม่ทันทีอย่างในกรณีของแตกเป็นต้น ส่วนสาเหตุจากตีบและตันนั้นไม่อธิบายการหมดสติ
2.ผู้ป่วยมีอาการบวมขั้นอย่างรวดเร็ว โดยปรกติแล้วพยาธิสรีระของการบวมนั้นเกิดจากการเพิ่มขึ้นของความดันในเส้นเลือด,การสูญเสียโปรตีนในเลือด และการที่เส้นเลือดที permeability สูงขึ้น ในคนนี้คิดถึงการที่เส้นเลือดที permeability สูงขึ้น มากที่สุดเพราะ การเพิ่มขึ้นของความดันในเส้นเลือด,การสูญเสียโปรตีนในเลือด จะทำให้เกิดการผิดปรกติของเลือดที่ไปยังสมองได้น้อยเพราะร่างกายโดยปรกติจะมี Auto-regulation แต่จากการที่ permeability สูงขึ้นจะทำให้เกิด lost of Auto-regulation
3.สาเหตุของการรั่วของผังหลอดเลือดอาจจะเกิดจากหลากหลายสาเหตุ เช่น ความผิดปรกติของคอลลาเจน, การที่มี immune complex มาจับ, หรือสารที่สามารถทำลายหรือซึ่มผ่านผนังหลอดเลือด ในคนนี้ผมคิดถึงสารที่สามารถทำลายหรือซึ่มผ่านผนังหลอดเลือดมากที่สุดเพราะอาการเกิดอย่างรวดเร็วมาก โดยการเกิดความผิดปรกติของคอลลาเจน, การที่มี immune complex มาจับ อาการมักจะค่อยเป็นค่อยไปและมีประวัตินำมากก่อนนานๆครับ
4.สารที่สามารถทำลายหรือซึ่มผ่านผนังหลอดเลือด ในผู้ป่วยคนนี้ผมคิดถึงสาเหตุของการติดเชื้อมากที่สุดครับเพราะผู้ป่วยมีประวัติและอาการเข้าได้กับการติดเชื้อเข้าได้มากกว่าอย่างอื่นได้แก่ การได้รับยากดภูมิคุ้มกันและการมีsubcutaneous emphysema และserosanguinous bullae formation โดยอาการไม่มีไข้ของผู้ป่วยรายนี้อาจจะเกิดจาก Toxin ของเชื้อ หรือ ANC ต่ำจากยากดภูมิจึงไม่พบไข้
5.จาก subcutaneous emphysema และserosanguinous bullae formation ทำให้คิดถึง Clostridium spp. มากที่สุดเพราะ Clostridium เป็น Flora ในร่างกายที่ฉวย
โอกาสก่อโรคได้ และสามารถทำให้อาการทรุดลงอย่างรวดเร็วได้เพราะตัวมันสามารถสร้าง AlphaToxin ซึ่งเป็นสารประกอบ PhosphodiesteraseC ซึ่งสามารถซึ่มผ่านหลอดเลือดแล้วทำลายเนื้อเยื่อต่างๆแล้วให้ผลิตภัณท์เป็น GAS ซึ่งสามารถเห็นเป็นลมดำๆใน CT Brain ครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-10-03 , Time : 20:32:07 , From IP : 110.77.251.116

ความคิดเห็นที่ : 4

คุณหมอ Kenny ตอบถูกแล้วค่ะ เก่งมากๆ ค่ะ

Diagnosis: Clostridium perfringens Bacteremia

การเพาะเชื้อของ serosanguinous fluid sampled จาก bulla ขึ้น C. perfringens. การเพาะเชื้อของเลือดขึ้น C. perfringens และ Klebsiella pneumoniae. จาก peripheral blood smear ไม่พบลักษณะของ hemolysis ในผู้ป่วยรายนี้. ผู้ป่วยเสียชีวิตภายใน 60 นาทีหลังจากมาถึงแผนกฉุกเฉิน. Postmortem computed tomography (CT) พบว่ามี air ทั่วร่างกาย ซึ่งรวมถึง cranium, chest, abdomen และ subcutaneous tissues (รูป 1 และ 2).

Figure 1.
Axial cut of brain computed tomographic (CT) scan. Postmortem CT scan of the brain revealing disseminated air.

Figure 2.
Axial cut of chest computed tomographic (CT) scan. CT scan of the chest revealing air disseminated throughout the subcutaneous and musculoskeletal tissues of the upper extremities and thorax, and also the myocardium.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-06 , Time : 10:32:47 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 5

Clostridium perfringens เป็น anaerobic, Gram-positive, spore-forming bacillus, และ bacteremia ที่เกิดจากเชื้อนี้กลายเป็นโรคที่ปรากฏขึ้นซ้ำ(reemerge) ที่มีความสำคัญทางคลินิกอีกโรคหนึ่ง. C. perfringens เป็น Clostridium species ซึ่งเกี่ยวข้องกับ bloodstream infections ที่ identify ได้บ่อยที่สุด และถึงแม้ว่าพบได้น้อยแต่การวินิจฉัยก็กำลังเพิ่มมากขึ้น. ทั้งนี้อาจเนื่องจากปัจจัยที่เกี่ยวกับความก้าวหน้าใน anaerobic blood culture techniques และการเพิ่มมากขึ้นของประชากรที่สูงอายุและผู้ป่วยที่มี comorbid illness ที่ซับซ้อน.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-06 , Time : 10:34:32 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 6

Clostridium bacteremia อาจเกิดขึ้นใน immunocompetent host หลัง trauma หรือการผ่าตัด แต่พบบ่อยขึ้นใน immunocompromised host ซึ่งรวมถึง ผู้สูงอายุ (≥65 ปี), มะเร็ง, ผู้ป่วยที่ต้องทำ hemodialysis, Crohn disease, cirrhosis และเบาหวาน. predisposing factor อีกอย่างหนึ่งคือ การใช้ chemotherapeutic agents ซึ่งทำให้เกิดการทำลาย mucosal barriers. เกี่ยวกับทางเข้าสู่กระแสเลือดของ C. perfringens, preexisting soft-tissue infection และ myonecrosis เป็นตำแหน่งที่ทราบกันดีอยู่แล้ว, แต่ก็พบว่ามีอีกหลายทาง ซึ่งรวมถึง ปอด และ hepatobiliary, gastrointestinal, genitourinary, และ reproductive tracts. อาจพบว่ามี polymicrobial bacteremia จากเชื้ออื่นๆ ร่วมด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือ Enterobacteriaceae ซึ่งขึ้นอยู่กับทางเข้าของเชื้อ.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-06 , Time : 10:36:35 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 7

C. perfringens bacteremia มีอัตราตายสูง พบ overall mortality 30%–50% และผู้ป่วยมีอาการเลวลงอย่างรวดเร็ว โดยอาจตายภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังจากมาถึงรพ. แม้ว่ายังไม่ทราบถึง molecular basis ที่ทำให้เกิด fulminant presentation ของ C. perfringens bacteremia แต่พบว่าภาวะนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีลักษณะของโรครุนแรงมากเมื่อผู้ป่วยมาถึงรพ. (เช่น shock), การมีโรคเดิม และการล้มเหลวในการเริ่มยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ต่อ C. perfringens. clinical manifestation ที่สัมพันธ์กับ C. perfringens bacteremia ที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งคือ massive hemolysis อันเกิดจาก extracellular toxin, phospholipase C, ซึ่งทำลาย red blood cell membranes โดย hydrolyze sphingomyelin และ lecithin.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-06 , Time : 10:38:15 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 8

ผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการทำ traditional autopsy เนื่องจากญาติไม่อนุญาต แต่ญาติยินยอมให้ทำ postmortem CT scan ภายใน 30 นาทีหลังจากผู้ป่วยเสียชีวิต. แม้ว่า extreme and pervasive pneumatosis ดังที่พบใน CT scan น่าจะเกิดขึ้นตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาถึงแผนกฉุกเฉิน ซึ่งการตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยบวมไปทั้งตัว แต่ postmortem bacterial multiplication ก็อาจมีบทบาทเพราะ doubling time ของ C. perfringens นานประมาณ 7 นาที. ในผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถบอกทางเข้าของเชื้อได้ แต่ถ้าได้ทำ traditional autopsy ก็อาจจะบอกได้.

Reference: Honda H, et al. Pervasive pneumatosis in a patient on immunosuppressive agents. Clin Infect Dis. (2011) 53 (7): 744-5.

Posted by : cpantip , Date : 2011-10-06 , Time : 10:41:14 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น