ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 55-YOW had inferior chemosis & conjunctival injection of left eye for 1 day.




   หญิงอายุ 55 ปีซึ่งมีความดันโลหิตสูงมาหลายปี มารพ.เนื่องจากมีประวัติเมื่อยๆ ที่รอบตาซ้ายร่วมกับมีเยื่อบุตาส่วนล่างของลูกตาซ้ายบวมแดงมา 1 วัน (รูป A). ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะและได้ยินเสียงตุ๊บๆๆที่หูซ้ายเป็นครั้งคราวมา 2 ปี. Examination of the left eye revealed a visual acuity of 20/60, a relative afferent pupillary defect, exophthalmos (with 6 mm of protrusion), and an elevated intraocular pressure (48 mm Hg). Examination of the right eye was unremarkable.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-09-22 , Time : 10:28:26 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   A 55-YOW had inferior chemosis & conjunctival injection of left eye for 1 day.
S:
1.เมื่อยๆ ที่รอบตาซ้ายร่วมกับมีเยื่อบุตาส่วนล่างของลูกตาซ้ายบวมแดงมา 1 วัน
2.ปวดศีรษะและได้ยินเสียงตุ๊บๆๆที่หูซ้ายเป็นครั้งคราวมา 2 ปี
3.55 ปีซึ่งมีความดันโลหิตสูงมาหลายปี
O:
1.visual acuity of 20/60
2.relative afferent pupillary defect
3.exophthalmos (with 6 mm of protrusion)
4.elevated intraocular pressure (48 mm Hg)
5.Examination of the right eye was unremarkable.
A:
- จากอาการปวดรอบตาซ้ายและมีอาการบวมแดงของเยื่อบุลูกตาเฉพาะด้านซ้ายสิ่งแรกที่ควรถามตนเองคือ infection หรือไม่ และคำตอบไม่ควรจะมีสาเหตุจากการติดเชื้อเพราะอาการมาเร็วเกินกว่าที่จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ และผู้ป่วยก็ไม่มีทั้งอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อแต่อย่างใด
- และเมื่อเรากลับมาพิจารณาประวัติให้ดีจะพบว่ามีกุญแจสำคัญ 2 ประการได้แก่ ประวัติที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นความดันโลหิตสูง ทั้ง 2 อย่างนี้ทำให้สามารถคิดได้ว่าสาเหตุที่สาเร็วๆจะต้องนึงถึง Vascular cause และ จากประวัติ Hypertention ก็เป็นตัวสนับสนุน Varcular in origin ได้ดี
- ต่ำแหน่งของพยาธิสภาพควรจะเป็นด้านใดด้านหนึ่งไม่ควรเป็น 2 ด้านนั้นหมายความว่าถ้าพยาธิสภาพอยู่บน artery ควรเกิดได้ที่ตำแหน่งของ opthalmic artery เป็นต้นไป และถ้าเป็น vein พยาธิสภาพควรเกิดก่อนถึง cavernous sinus และหลัง ratina เพราะผู้ป่วยมีการลดลงของ VA และ RAPD defect ด้วยแสดงว่า retina จะต้องบวม ต่ำแหน่งของพยาธิสภาพควรเป็นตามนี้เพราะถ้าหลุดจากนี้ ทั้ง artery และ vein ถ้าเกิดหลุดออกไปจากต่ำแหน่งเหล่านี้อาจจะเกิดอาการของ bilateral ได้
- คำถามต่อมาที่จะต้องเกิดขึ้นคือ สาหตุนั้นเกิดบน artery or vein โดยก่อนอื่นเมื่อมองจากภาพเราจะเห็นได้ว่าตามี "เลือดอยู่มาก" ซึ่งถ้าเกิดบน vein แน่นอน venous congestion form venous obstruction เป็นตัวอธิบายได้ดีที่สุด แต่ถ้าเกิดบน artery แล้ว obstruction นั้นไม่สามารถอะบายได้เพราะถ้าเป็น artery obstruction ควรไม่มีเลือดไป สิ่งที่จะขึ้นคือ ซีด แต่สาเหตุจาก artery ยังสามารถอธิบายจากการ increase blood supply ไปยังบริเวณดังกล่าวจาก Arteriovenous malformation(AVM)
- คำถามต่อมาที่จะต้องเกิดขึ้นคือ เกิดอะไรขึ้นกับหลอดเลือด คำตอบคงมี 2 แบบ
ได้แก่ 1.Decrease blood supply 2. Increase blood supply
-ในส่วนของ Decrease blood supply นั้นผมคิดว่าสาเหตุควรมาจาก Ischemia จาก venous congestion form venous obstruction เท่านั้นเพราะถ้าเป็น hemorrhage ไม่ควรเห็นลักษณะของเลือดที่คั่งที่ตาเพราะเกิดการ "รั่ว" แต่ถ้าเป็น Arteriovenous malformation ควรเป็นแบบ Non-rupture เพราะถ้า rupture แล้วจะ"รั่ว"แล้วจะไม่มีเลือดคั่ง ตาจะเป็นลักษณะ ซีด ดำ แทน
- การประวัติเราพบว่าปวดศีรษะและได้ยินเสียงตุ๊บๆๆที่หูซ้ายเป็นครั้งคราวมา 2 ปี
และมีความดันโลหิตสูงมาหลายปี เชื้อว่าหลายคนอ่านประวัติอย่างนี้แล้วคงจะนึกถึง Arterosclerosis แต่ขออย่างให้อย่างลืมว่า Arterosclerosis ใน Vein นั้นเกิดได้ยากเพราะ Flow มันต่ำ แต่ถ้าจะเกิดอะไรใน vein แล้วสามารถทำให้เกิดการตันได้ควรจะมีสาเหตุมากจาก Hypercoagulation ซึ่งประวัตินั้นไม่ให้เพราะผู้ป่วยไม่มีสาเหตุที่ทำให้เสี่ยงต่อ Hypercoagulation และถ้ามันเกิดจริงๆก็ควรจะแสดงในลักษณะของ embolic phenomenon นั้นคือการเกิดขึ้นทั้งที่ทั้นใดไม่ควรมีอาการมานานถึง 2 ปี แต่ถ้าเกิดจาก AVM แล้วทำให้มีการ increase blood supply จะสามารถอธิบายอาการ pulsation และมีอาการมากว่า 2 ปีได้ แม้ว่าจะมีอุบัติการณ์น้อยก็ตาม
- สรุปแล้วมี Ddx สองอย่าง
1. AVM to opthalmic artery คิดถึงมากที่สุดเพราะอาการเป็นมาแต่นานๆแล้วได้และอธิบายเรื่องของ palsatile feeling ของคนไข้ได้
2.Venous thrombosis คิดถึงน้อยกว่าเพราะพบน้อยโดยตัวมันเอง และผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยงที่จะเป็น
- ไม่ว่าจะเป็น AVM to opthalmic artery หรือ Venous thrombosis ล้วนสามารถทำให้เกิด อาการแสดงและตรวจร่างกายได้ visual acuity of 20/60,relative afferent pupillary defect,exophthalmos (with 6 mm of protrusion),elevated intraocular pressure (48 mm Hg) ได้ทั้งนั้นโดยอธิบายจาก increase arterial supply และ venous congestion ตามอันดับ.เพราะฉะนั้นแล้ว ปัญหาเกิดในหลอดเลือดการทำ Angiogram จะเป็นตัวที่จะให้คำตอบได้ดีที่สุด


Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-09-22 , Time : 18:55:51 , From IP : 172.29.3.236

ความคิดเห็นที่ : 2




   Arterial supply system

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-09-22 , Time : 18:58:03 , From IP : 172.29.3.236

ความคิดเห็นที่ : 3




   Venous supply system

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-09-22 , Time : 18:58:31 , From IP : 172.29.3.236

ความคิดเห็นที่ : 4




   ขอบคุณคุณหมอ Kenny มากค่ะ สำหรับ 1) ตอบเร็วมาก 2) อธิบายตามลำดับขั้นตอน

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการตรวจ Contrast-enhanced computed tomography of the orbit ดังรูป B

Posted by : cpantip , Date : 2011-09-23 , Time : 15:45:03 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5




   และ Angiography ในรูป C

การวินิจฉัยคืออะไรคะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-09-23 , Time : 15:46:33 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   Contrast-enhanced computed tomography of the orbit showed a dilated left superior ophthalmic vein (รูป B, arrow), suggesting the presence of a carotid–cavernous sinus fistula.
Angiography confirmed that the internal carotid artery was connected to the cavernous sinus by a large fistula (รูป C, black arrow).

Posted by : cpantip , Date : 2011-09-28 , Time : 15:16:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   การมี dilatation ของ superior ophthalmic vein (รูป B, arrow; รูป C, white arrow) เป็นลักษณะที่บ่งบอกถึง carotid–cavernous sinus fistula และเป็นผลจากการส่งผ่าน arterial pressure สู่ venous system.

Posted by : cpantip , Date : 2011-09-28 , Time : 15:17:01 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8


   หลังทำ embolization ของ fistula โดยใช้ platinum coils 7 อัน, ผู้ป่วยหายดีโดย relative afferent pupillary defect, elevated intraocular pressure, และ exophthalmos หายไป, และ visual acuity กลับเป็นปกติ (รูป D).

Reference: Korn BS, et al. Carotid-cavernous sinus fistula. N Engl J Med 2011; 364:e15.

Posted by : cpantip , Date : 2011-09-28 , Time : 15:18:18 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น