ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

A 62-year-old man presented to ED with a prolapsed ileostomy.




   ชายอายุ 62 ปีถูกนำส่งที่แผนกฉุกเฉินเนื่องจากมี prolapsed ileostomy (รูป A). ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด ileostomy เมื่อ 25 เดือนก่อนเพื่อการรักษา mesenteric ischemia ซึ่งต้องทำ extended right hemicolectomy.
prolapsed ileostomy ได้เริ่มเกิดขึ้น 12 ชั่วโมงก่อนมาแผนกฉุกเฉินโดยไม่รู้สาเหตุ. แพทย์ได้พยายามทำ manual reduction ของ prolapse แต่ไม่สำเร็จ. ผู้ป่วยมี severe coexisting cardiovascular และ respiratory conditions made ทำให้เสี่ยงต่อการทำ general anesthesia และ surgical reduction เพื่อการรักษา.

จะ manage อย่างไรดี

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-07-13 , Time : 11:54:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   S:
1.prolapsed ileostomy.
2.25 month of Ileostomy
3.CardioRespiratory Disease>Unable to GA and Sx
O:
1.Failure Manual Reduction
A:prolapsed ileostomy 12 hours
ข้อนี้ "ยาก" ครับ ลักษณะที่เห็นได้ชัดเลยจากภาพคือ Bowl "ใหญ่มาก" และ "บวมแดงมาก"
ประวัติมาเร็วครับ แค่ครึ่งวันเองโตได้ขนาดนี้ผมนึกถึงสาเหตุหลักๆเท่าที่ผมพอนึกออกคือ 1.คิดถึงมากที่สุด การเพิ่มขึ้นของ Hydostatic pressure ซึ่งผมคิดไปเองว่าอาจจะเกิดจาก bowl มันโผล่ออกมาอยู่ตรง stoma ไม่ว่าด้วยสาเหตุอะไรก็ตามแล้วทำให้ Venous blood ที่ชั้น Adventitia กลับไม่ได้เพราะโดนกดกับแผ่น stoma ผลคือ capillary hypertension แล้วก็ leak แล้วก็ บวม 2.การเพิ่มขึ้นของ Vascular permeability ที่บริเวณนั้น ในกรณีนี้อาจจะเกิดจาก infection แต่ประวัติไม่ให้เลยทำให้คิดถึงน้อย 3.Anything in systemic ไม่คิดถึงเลยเพราะมันเป็นแค่ตรงนั้น
P:
1.ผมคิดว่าหลักๆจะต้อง แก้ที่ต้นเหตุ ก็คือบวม วิธีแก้คือลดบวม ซึ่งผมก็ไม่ทราบว่าจะต้องทำอย่างไร
2.การทำ manual reduction ของ prolapse โดย"ความคิดส่วนตัวผม"ไม่เห็นด้วยครับ เพราะเราไม่รู้ว่าสาเหตุนั้นอันแท้จริงเกิดจากอะไร ติดเชื้อหรือป่าว มีอะไรนอกจากแค่บวมหรือป่าว แต่ที่สำคัญผมคิดว่ามันไม่ได้เป็นการแก้ปัญหาแต่เป็นการทำไม่ให้เราเห็นการ prolapse โดยเรายัดกลับเข้าไป (แค่ความคิดของ นศพ นะครับ ผิดพลาดได้ทุกประการ ถ้าผิดข้อโทษด้วยนะครับ)
3.Surgery ถ้าทำได้ก็ดีครับแต่คนนี้ทำไม่
สรุป::ลดบวมครับไม่ทราบว่าจะใช้วิธีไหน ข้อตอบแค่conceptครับ

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-07-13 , Time : 19:46:58 , From IP : 119.42.81.85

ความคิดเห็นที่ : 2


   คำตอบสุดท้ายคือ consult อาจารย์เยี่ยน for evaluation stoma ครับ

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-07-13 , Time : 19:58:51 , From IP : 119.42.81.85

ความคิดเห็นที่ : 3




   ขอบคุณคุณหมอ Kenny สำหรับคำตอบค่ะ

ก่อนหน้านี้ ได้มีรายงานการรักษา anal prolapse, bovine uterine prolapse, และ (ที่พบน้อย) ileostomal prolapse ด้วย น้ำตาลทรายธรรมดา (plain granulated sugar). ดังนั้น แพทย์จึงโรย น้ำตาลทราย ที mucosa ของ prolapsed ileum เพื่อทำให้เกิด osmotic shift ของ fluid ออกจากเนื้อเยื่อที่บวม (รูป B).

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-17 , Time : 11:26:44 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4




   ภายใน 2 นาที การบวมก็ยุบลงเพียงพอที่ทำให้ prolapsed ileum หดกลับเข้าไปเอง (รูป C).

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-17 , Time : 11:28:24 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   endoscopic evaluation ที่ 24 ชั่วโมงต่อมา พบว่ามี mild ischemia ของ lower portion ของ ileum, ซึ่งไม่ต้องการการรักษาใดๆ. แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ในวันรุ่งขึ้น. ไม่เกิด ileostomal prolapse อีกเลยจากการติดตามนาน 6 เดือน

Reference: Alexandra RML, et al. Sugar to reduce a prolapsed ileostomy. N Engl J Med 2011; 364:1855.

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-17 , Time : 11:32:02 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น