ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

A 42-YOM with subcut heroin use had slurred speech, diplopia & dysphagia.

ชายอายุ 42 ปีซึ่งติดยา heroin โดยฉีดเข้าใต้ผิวหนัง มารพ.เนื่องจาก พูดไม่ชัด เห็นภาพซ้อน และกลืนลำบาก.
Physical examination showed bilateral ptosis (รูป A), a sluggish pupillary response to light, bilateral sixth-cranial-nerve palsies, and multiple skin abscesses on his arms and legs (รูป B).
หลังจากเข้าอยู่ในรพ. อาการกลืนลำบากเป็นมากขึ้น ทำให้แพทย์ต้องใส่endotracheal tube เพื่อปกป้องทางเดินหายใจ.

1. ความผิดปกติทางระบบประสาทนี้เกิดจากอะไร (การวินิจฉัยคืออะไร)
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-06-30 , Time : 15:59:46 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

S:
1.ติดยา heroin โดยฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
2.พูดไม่ชัด เห็นภาพซ้อน และกลืนลำบาก
O:
1.bilateral ptosis + sluggish pupillary response to light
2.bilateral sixth-cranial-nerve palsies
3.multiple skin abscesses on his arms and legs
A:
1.bilateral ptosis(พยาธิสภาพมาได้จาก 2 แหล่ง แกนของCNIII หรือ Oculomotor nucleus)+ sluggish pupillary response to light(พยาธิสภาพมาได้จาก 2 แหล่ง ผิวของCNIII หรือOculomotor nucleus)สรุปพยาธิสภาพมาได้จาก 2 แหล่ง TotalCNIII หรือ Oculomotor nucleus
2.bilateral sixth-cranial-nerve palsies(พยาธิสภาพมาได้จาก 2 แหล่ง CNVI หรือ Abducent nucleus)
3.กลืนลำบากและพูดไม่ชัด พยาธิสภาพมาได้จาก 2 แหล่ง CNVIII CNIX หรือ nucleus of ambiguus
สรุป1,2,3:ถ้าพยาธิสภาพมาได้จาก 2 แหล่งได้แก่ Nerve หรือ Nucleus แต่จากการกระจายตัวของ Nerve หรือ Nucleus ในแต่ละตำแหน่งมันห่างไกลกันเหลือเกิน การที่จะหาคำอธิบายว่า Lesion เหล่านี้ว่าเกิดโดย Anatomical cause คงเป็นไปได้ยากครับ แต่ถ้ามีคงรุนแรงมากจนคิดว่าคนไข้คงพูดไม่ได้ครับ ผมจึงคิดว่าความผิดปรกติเหล่านี้ควรมาจาก Physiologic cause มากกว่าครับ
4.multiple skin abscesses ดูจากรูปแล้วคล้ายๆ Ecthyma gangrenosum
5.ติดยา heroin โดยฉีดเข้าใต้ผิวหนังทำให้ผมนึกถึงเชื้ออยู่2ตัวครับ Pseudomonas aeruginosa
และClostridium botulinum
สรุป1-5:ผมคิดว่าPseudomonas aeruginosa แม้ว่าจะมีskin lesionเข้าได้แต่ไม่อธิบายNeuroครับ ผมคิดว่าน่าจะเป็นClostridium botulinum มากกว่าครับเพราะNeuroเหมือนครับ
#####Dx:Botulism#####
P:
1.PUS Gram stain
2.Antitoxin
3.Penicillin G หรือ Amoxicillin ถ้าแพ้ก็ให้ Clindamycin หรือ Chloramphenicolครับ
4.ไม่แน่ใจว่าจะต้อง dressing แผลไหมครับ

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-06-30 , Time : 19:20:31 , From IP : 119.42.81.90

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Kenny ตอบถูกแล้วค่ะ ขอโทษที่ดิฉันตอบช้า

ผู้ป่วยได้รับการตรวจ single-fiber electromyography ซึ่งพบว่ามีความผิดปกติของ neuromuscular transmission, และได้รับ clinical diagnosis เป็น wound botulism.
ผู้ป่วยได้รับ empirical treatment ด้วย equine serum trivalent botulism antitoxin และยาปฏิชีวนะ และฝีต่างๆได้รับ surgical débridement (รูป B).
ต่อมา ตรวจพบ botulinum toxin ใน serum ของผู้ป่วย และการเพาะเชื้อของชิ้นเนื้อจากฝีขึ้น Clostridium botulinum.
แพทย์สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้อีก 2 สัปดาห์ต่อมา แต่ complete neurologic recovery ใช้เวลาหลายเดือน.
Botulinum toxin ขัดขวางอย่างถาวรต่อ stimulation-induced acetylcholine release ที่ peripheral cholinergic synapses มีผลทำให้ clinical syndrome นี้มีลักษณะที่ typical คือมี bilateral cranial neuropathies และ descending symmetric muscle weakness.
การฉีด heroin เข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้ามเนื้อซึ่งมีการปนเปื้อนของ spores ของ C. botulinum เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสำหรับการเกิด wound botulism.

Wound Botulism
Amir H. Sam, M.R.C.P., and Huw L.C. Beynon, F.R.C.P.
N Engl J Med 2010; 363:2444

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-07 , Time : 10:32:40 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

Antibiotic therapy ควรใช้ penicillin หรือ metronidazole ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-07 , Time : 10:33:57 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

Antibiotic therapy is unproven by clinical trial, but widely used and recommended for wound botulism after antitoxin has been administered .
Penicillin G (3 million units IV every four hours in adults) provides effective coverage of other clostridial species and is frequently used.
Metronidazole (500 mg IV every eight hours) is a possible alternative for penicillin-allergic patients.
(http://www.uptodate.com/contents/botulism?source=search_result&selectedTitle=1%7E60#H26)

คิดว่า Pen G น่าจะเป็น drug of choice

Posted by : Al-Fathoney , Date : 2011-07-18 , Time : 07:05:38 , From IP : 172.29.21.50

ความคิดเห็นที่ : 5

เพิ่มเติมนิดนึงนะครับ

Antibiotics are not recommended for infant botulism or for adults with suspected gastrointestinal botulism because lysis of intraluminal C. botulinum could increase the amount of toxin available for absorption.

(http://www.uptodate.com/contents/botulism?source=search_result&selectedTitle=1%7E60#H26)

Posted by : Al-Fathoney , Date : 2011-07-18 , Time : 07:10:03 , From IP : 172.29.21.50

ความคิดเห็นที่ : 6

อ.พรรณทิพย์ครับ ผมมีข้อสงสัยนิดนึงครับ ทำไม Pen G ถึงเป็น Drug of choice มันดีกว่า Metronidazole ในด้านใดบ้าง เช่น
- Spectrum
- Pharmacokinetics
- Pharmacodynamics
- Costs-benefits

Posted by : Al-Fathoney , Date : 2011-07-18 , Time : 12:30:14 , From IP : 172.29.24.59

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น