ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

A 74-YOW status post splenectomy had fever & malaise for 1 week.

หญิงอายุ 74 ปีมาโรงพยาบาลเนื่องจากมีไข้ต่ำๆ มีหนาวสั่นบางครั้ง ไอแห้งๆ และอ่อนเพลียมานาน 1 สัปดาห์. ผู้ป่วยได้รับการตัดม้ามเมื่อ 9 ปีก่อนเพื่อรักษา idiopathic thrombocytopenic purpura.
ผู้ป่วยเลี้ยงหมาและแมวทั้งหมด 6 ตัว บางตัวนอนบนเตียงเดียวกับผุ้ป่วยด้วย. ผู้ป่วยไม่ได้โดนหมาหรือแมวข่วนหรือกัดมาก่อน.
การตรวจร่างกาย พบว่ามีเพียง mild orthostatic hypertension, อื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ.
แพทยNได้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล.

Initial laboratory investigations showed the following values: WBC count, 2,180/cu mm (78% neutrophils); hemoglobin, 14 g/dL, platelet count, 60,000/ cu mm; serum creatinine, 1.2 mg/dL; blood urea nitrogen, 120 mg/dL; activated partial thromboplastin time, 63 seconds; and lactic acid, 11.8 mmol/L.
The results of a urinalysis were normal, as were findings on a chest roentgenogram.

6 ชั่วโมงหลังจากเข้ามารักษาในรพ. ผู้ป่วยซึมลง มีไข้ 39°C และ hypotensive,
มี multiple violaceous nonblanching skin lesions เกิดขึ้นที่ลำตัวและแขนขา ดังในรูป 1. ผู้ป่วยมี nonoliguric acute renal failure และ respiratory failure ซึ่งต้องใช้ mechanical ventilation. ผลการตรวจ CSF อยู่ในเกณฑ์ปกติ.

ถาม 1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-06-26 , Time : 13:11:20 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

S:
1.ตัดม้ามเมื่อ 9 ปีก่อน
2.เลี้ยงหมาและแมวทั้งหมด 6 ตัว บางตัวนอนบนเตียงเดียวกับผู้ป่วยด้วย
3.ผู้ป่วยซึมลง มีไข้ 39°C
O:
1.WBC count 2,180(78% neutrophils) hemoglobin 14, platelet count 60,000
2.Serum Cr1.2 BUN120
3.activated partial thromboplastin time, 63 seconds
4.Lactic acid 11.8,BT 39°C,hypotensive,nonoliguric acute renal failure
5.respiratory failure ซึ่งต้องใช้ mechanical ventilation.
6.multiple violaceous nonblanching skin lesions
A:
1.Septic Shock เพราะว่า Fever+Hypotension+Anuria และผลทางห้องปฎิบัติการก็ฟ้องถึงสภาวะดังกล่าว คือ การเพิ่มขึ้นของ BUN นั้นผมคิดว่าเป็นจาก hypovolumic shock กระตุ้นให้ร่างกายหลั่ง Renin-angiotensin-aldosterone ซึ่งจะ Reinstall volume status โดยการดูดน้ำกลับและ pathway นี้ยังทำให้ BUN ถูกดูดกลับที่ proximal tube มากขั้น ซึ่งเป็น picture ของ Prerenal ครับ.
2.Lactic acidosis type A ผมคิดว่าทั้งหมดนี้เกิดจาก shock ครับ
3.Leukopenia throbocytopenia and Prolong aPTT ผมคิดว่าคนไข้รายนี้มีกระติดเชื้อในกระแสเลือด สิ่งที่อธิบายได้ดีที่สุดผมคิดว่าคือ DIC ครับ อยากดู CBC ด้วยตัวเองครับ
4.respiratory failure คิดว่าเกิดจาก Sepsis และ DIC
5.multiple violaceous nonblanching skin lesions ผมคิดว่ามันคือ SKIN POPPING
สรุป :จากประวัติแล้วผลตรวจเพิ่มเติมผมคิดว่าคนไข้คนนี้ติด Capnocytophaga Carnimorsus เพราะจากประวัติตัดม้ามทำให้คิดถึงมากกว่า Pasteurella multocida ครับ
P:
1.ผมอยากได้ vital sign มากครับ
2.Resuscitation for septic shock
3.patients with sepsis ควรรักษาด้วย imipenem, clindamycin หรือ a penicillin-β-lactamase inhibitor combination (เช่น co-amoxiclav or piperacillin-tazobactam)ครับ ผมไม่ทราบว่าถ้าผู้ป่วยคนนี้เป็นแบบที่ผมคิดจริงการให้ ถ้าผมจะให้เป็น imipenem จะได้ไหมครับ และถ้าได้จะให้ในขนาดปรกติหรือป่าว ถ้าไม่จะต้องลดหรือจะต้องเพิ่มครับ อันเนื่องจากปัญหาทางไตของผู้ป่วยจะทำให้ยาเมื่อลงเลือดจะมี concentration ที่ไม่ถึง Therapeutics เพราะมี volume retention หรือจะต้องให้ยาน้อยลงเพราะไตไม่สามารถขับยาออกได้

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-06-27 , Time : 20:02:47 , From IP : 119.42.80.209

ความคิดเห็นที่ : 2

รูป 2 peripheral blood smear ย้อมด้วยสี wright พบความผิดปกติอะไรบ้างคะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-06-30 , Time : 10:50:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

gram-negative bacilli in the charactor of fusiform rods in polymorphonuclear leukocytes ครับอาจารย์ ผมคิดว่าเข้าได้กับ Capnocytophaga Carnimorsus septicemia ครับ

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-06-30 , Time : 13:10:15 , From IP : 172.29.26.192

ความคิดเห็นที่ : 4

ใน peripheral blood smear พบ intracytoplasmic bacilli หลายตัวอยู่ใน neutrophil (รูป 2). การเพาะเชื้อของเลือดและ skin lesions ขึ้น fastidious pleomorphic gram-negative bacillus ซึ่งได้รับการพิสูจน์ว่าเป็น C. canimorsus (ชื่อเดิม CDC group DF-2).

Diagnosis: Capnocytophaga canimorsus septicemia

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-08 , Time : 11:13:36 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ในปีค.ศ. 1976, Bobo และ Newton ได้รายงานโรคติดเชื้อ Capnocytophaga canimorsus เป็นครั้งแรก. ทุกสายพันธุ์ของ Capnocytophaga เป็น capnophilic, gram-negative, filamentous rods, เป็น facultatively anaerobic และเติบโตได้ดีที่สุดบน brain-heart infusion agar ซึ่งมี 5% rabbit serum แต่ไม่ขึ้นบน MacConkey agar. DF-2 group ของ Capnocytophaga species ให้ผลบวกต่อ oxidase, catalase, และ arginine dihydrolase.

ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ C. canimorsus คือ neutropenia, alcoholism, asplenia, oral ulceration, และ exposure to dogs.
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาพบแพทย์โดยแสดงอาการของ septicemia และ disseminated intravascular coagulopathy หรือ meningitis, แต่ก็อาจมีอาการของระบบต่างๆอื่นๆ โดยเป็นได้ทั้งใน immunocompromised และ nonimmunocompromised hosts.

การวินิจฉัยโรคนี้ แพทย์ต้องนึกถึงโรคนี้ไว้ก่อน เมื่อผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงหนึ่งหรือหลายอย่าง. การตรวจ peripheral blood smears เองจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคนี้.

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-08 , Time : 11:15:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

ผู้ป่วยรายนี้หายดีเป็นปกติจากการรักษาด้วย ceftizoxime (3rd generation cephalosporin ตัวหนึ่ง) นาน 3 สัปดาห์.

สายพันธุ์ส่วนใหญ่ของ C. canimorsus ไวต่อ penicillin, clindamycin, chloramphenicol, tetracycline, expanded-spectrum cephalosporins, imipenem, และ quinolones แต่ดื้อต่อ vancomycin และ aminoglycosides. ระยะหลัง พบว่า 1/3 ของ C. canimorsus สร้าง beta-lactamase จึงควรให้การรักษาด้วย 3rd generation cephalosporin เช่น ceftriaxone.

Reference: Mossad SB, et al. CID 02 1997.

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-08 , Time : 11:16:39 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

ผู้ป่วยรายนี้ ไม่มีม้าม มา present ด้วย septic shock ดังนั้น เชื้อที่ต้องนึกถึงอันดับแรก คือ Streptococcus pneumoniae ซึ่งทำให้เกิด overwheling sepsis ได้เร็วๆ ในผู้ป่วย asplenia ผู้ป่วยรายนี้อยู่ใกล้ชิดกับสุนัข ก็ต้องนึกถึง Capnocytophaga เชื้อที่ทำให้เกิดอาการโรคเช่นนี้อีกตัวหนึ่งคือ Neisseria meningitidis สิ่งที่ต้องทำตั้งแต่แรกคือ เอาน้ำใน bleb และ buffy coat มาย้อม Gram และ Wright stain ก็จะบอกได้ว่าเป็นเชื้ออะไร ส่วนการรักษา ceftriaxone จะครอบคลุมเชื้อทั้ง 3 ตัว

คุณหมอ Kenny ถามมา: ถ้าผู้ป่วยคนนี้เป็นแบบที่ผมคิดจริงการให้ ถ้าผมจะให้เป็น imipenem จะได้ไหมครับ และถ้าได้จะให้ในขนาดปรกติหรือป่าว ถ้าไม่จะต้องลดหรือจะต้องเพิ่มครับ อันเนื่องจากปัญหาทางไตของผู้ป่วยจะทำให้ยาเมื่อลงเลือดจะมี concentration ที่ไม่ถึง Therapeutics เพราะมี volume retention หรือจะต้องให้ยาน้อยลงเพราะไตไม่สามารถขับยาออกได้

ตอบ ในผู้ป่วย septic shock ถ้าไม่รู้เชื้อ หรือคิดว่าเชื้อน่าจะสร้าง ESBL ดิฉันเห็นด้วยว่าต้องให้ very broad spectrum antibiotic เช่น imipenem ซึ่งเชื้อมีโอกาสดื้อน้อยมากๆ เพราะ septic shock มีอัตราตายสูงมาก เรารอไม่ได้ และผิดพลาดไม่ได้ แต่เมื่อรู้ว่าเป็นเชื้ออะไร และไวต่อยาใดบ้าง ก็เปลี่ยนเป็นยาที่มี narrow spectrum ที่จำเพาะกับเชื้อนั้น ในรายนี้ เรารู้เชื้อจาก clinical setting และ Wright stain เชื้อนี้เป็นเชื้อนอกโรงพยาบาล ไวต่อต่อ ceftriaxone แน่ๆ ก็เลือกใช้ ceftriaxone ได้ตั้งแต่แรกค่ะ

ถ้าใช้ ceftriaxone ก็ให้ยา 2 กรัม IV OD ได้ ยาอื่นๆ ให้ loading dose เหมือนคนปกติ แล้วปรับ dose ต่อไปตาม creatinine clearance ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-07-08 , Time : 11:37:22 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น