ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 30-YOW with congenital heart disease had progressive dyspnea for 1 yr.

หญิงอายุ 30 ปีซึ่งมี congenital heart disease มารพ.เนื่องจากเพลีย ไอเป็นเลือด และเหนื่อยเวลาออกแรงซึ่งเป็นมากขึ้นมา 1 ปี.
On examination, the toes had mild cyanosis and marked clubbing, but the fingers had subtle clubbing only (รูป). She was noted to have a left parasternal heave, a palpable second heart sound, and a systolic ejection murmur audible in the pulmonic area.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
2. การมี clubbing ของนิ้วเท้าอย่างมากโดยแทบไม่มี clubbing ของนิ้วมือมีชื่อเรียกว่าอะไรและเกิดขึ้นได้อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-06-20 , Time : 14:44:38 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

Picture spot diagnosis : Differtail cyanosis in PDA Eisenmanger.
เพราะว่า โดยปรกติแล้วการวางตัวของ Ductus arteriosus จะว่างตัวเชื่อมต่อระหว่าง bifurcation
ของ Pulmonary artery กับ Descending Thoracis aorta.จากตรงนี้ผมขอแบบเป็น 2 กรณีครับ 1.PDA without Pulmonary hypertention, Oxygenated blood จาก Descending Thoracis aorta ซึ่งมีความดันโลหิตสูงกว่า Pulmonary artery ทั้งใน Systolic และ Diastolic phase ทำให้เลือดจาก Descending Thoracis aorta มุดผ่าน PDA เข้าสู่ Pulmonary artery ทั้งในช่วงของ Systolic และ Diastolic phase of cardiac cycle ผลที่ได้คือ Murmur ทั้งใน Systolic และ Diastolic phase ที่มี Systolic accentuation ที่บริเวณ Pulmonic area ถ้า gradient ต่างกันมากๆจะจับได้ thrill ได้.วงจรของเลือดคือ Descending Thoracis aorta > PDA >Pul A > Lung > LA > LV > Descending Thoracis aorta.ผลที่ควรจะได้จากวงจรนี้ได้แก่ Pulse ควรได้เป็น Aortic run off,No clubbing or cyanosis,LVheave,PalpableS2,RoundS2,S3Gallop at apex,Continuous murmur at pulmonic.
แต่คนไข้คนนี้ไม่ได้เป็นแบบนี้เลยเพราะคนไข้คนนี้คือ กรณีที่ 2.PDA Eisenmanger ก็คือ PDA ที่มี Pulmonay Hypertension แล้วเพราะเลือดไหลผ่านปอดมากจนปอดเกิดการ remodeling ของเส้นเลือด ซึ่งในกรณีนี้เลือดไปปอดได้ยากทำให้ความดันใน Pulmonary artery สูงแต่จะสูงกว่า Descending Thoracis aorta ใน Diastolic Phase เท่านั้น เพราะใน Systolic phase ความดันใน Descending Thoracis aorta ถูกสร้างจาก LV ejection ทำให้ได้ความดันที่
สูงมากและมากเกินกว่าที่ Pulmonary artery จะเอาชนะได้ จากตรงนี้ทำให้ใน PDA Eisenmanger, Diastolic phase of Continuous murmur หายเหลือแต่ systolic component of Continuous murmur ซึ่ง systolic component จะเบาลงด้วยเพราะเลือดจะเข้าสู่ Pulmonary artery ได้ยากขึ้นเพราะความดันสู่ และผลจาก Pulmonary artery hypertension ทำให้ P2 ดังลั่น และ RV Pressure overload เกิดเป็น RV heave และ Peripheral cyanosis ซึ่งเกิดจากที่กล่าวมาแล้วว่าในPDA Eisenmangerเลือดจาก Pulmonary artery จะมุดผ่าน PDA เข้าสู่Descending Thoracis aorta ใน diastolic phase ทำให้ Unoxygenated blood นั้น contaminate เข้าสู่ Descending Thoracis aorta แล้วลงไปเลี้ยงส่วนล่างของร่างกายทำให้นิ้วเท้าเกิด Cyanosis และ clubbing แต่นิ้วมือปรกติเพราะนิ้วมือได้ลับเลือดจาก LV>Aorta>Subclavian artery>Brachial Artery ซึ่งคนละสายกับเท้าครับ ผลลัพท์คือ Differtail cyanosis in PDA Eisenmanger.

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-06-20 , Time : 23:27:38 , From IP : 49.228.64.39

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอโทษด้วย มึนๆครับ DIFFERENTIAL Cyanosis.....

Posted by : kenny , E-mail : (Streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-06-20 , Time : 23:40:17 , From IP : 49.228.64.39

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ Kenny ตอบถูกแล้วค่ะ
ขอบคุณคุณหมอที่ตอบมาโดยอธิบายอย่างละเอียด อ่านแล้วเข้าใจดีค่ะ

Contrast echocardiography showed right atrial and right ventricular dilatation, an elevated mean pulmonary-artery pressure of 68 mm Hg, and bidirectional flow through a patent ductus arteriosus.

ใน Eisenmenger syndrome, การมี long-standing systemic-to-pulmonary circulatory shunt อยู่นานๆ มีผลทำให้เกิด pulmonary hypertension และ bidirectional หรือ pulmonary-to-systemic shunting ของ blood ตามมา. เมื่อเกิด Eisenmenger syndrome ในรายที่มี patent ductus arteriosus, deoxygenated blood จาก right ventricle ถูกส่งไป aorta ส่วนที่อยู่ไกลกว่า left subclavian artery. ดังนั้น upper extremities จึงไม่เกิดผลของ shunt ขณะที่ lower extremities เกิด จึงมีผลทำให้เป็น differential clubbing และ cyanosis.

Reference: Anoop TM et al. N Engl J Med 2011; 364:666.

Posted by : cpantip , Date : 2011-06-22 , Time : 10:42:41 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

อ.พรรณทิพย์/คุณหมอ Kenny ครับ นอกจากกรณีนี้ยังมีกรณีใดอีกบ้างที่ทำให้เกิด Differential cyanosis

Posted by : Al-Fathoney , Date : 2011-07-18 , Time : 12:57:48 , From IP : 172.29.24.59

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น