ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

A 52-YOW with worsening headache, shortness of breath and fatigue for 1 week.

หญิงอายุ 52 ปี มีอาการปวดหัวรุนแรงขึ้น เหนื่อยง่ายขึ้น และเพลียมา 1 สัปดาห์. ผู้ป่วยไม่มีไข้ ไม่เจ็บหน้าอก นอนราบได้ ไม่มีอาการหอบเหนื่อยกลางคืน ไม่มีคลื่นไส้หรืออาเจียน ไม่ปวดท้องหรือท้องเสีย.
เจ็ดเดือนก่อน ผู้ป่วยมี subarachnoid hemorrhage ต้องใส่ ventricular shunt หลายครั้งเนื่องจากมี persistent hydrocephalus. ผู้ป่วยได้รับการใส่ functioning ventriculopleural shunt อยู่ โดยใส่อันแรกเมื่อ 4 เดือนก่อนหน้านี้ และเปลี่ยนเป็นอันที่ใส่ปัจจุบันที่ตำแหน่งเดิมเมื่อ 2 เดือนก่อนเพราะshunt ทำงานไม่ดี

On admission, the patient was afebrile and had normal vital signs. Her conjunctivae were not pale, and her cardiac examination results were unremarkable. Breath sounds were decreased in the left lung field, but her extremities were free of edema. A neurologic examination indicated she was alert and oriented without any signs of meningitis.

Chest radiograph พบว่ามี left-sided pleural effusion; ซึ่งเป็นข้างที่วางสาย shunt ไว้.
เนื่องจากแพทย์กังวลว่าอาจมี malfunctioning shunt หรือ CNS infection, จึงได้ทำ shunt externalization with external ventricular drain attachment. Cerebrospinal fluid ที่เก็บจาก shunt catheter มีสีเขียวดังในรูป.

1. อะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้ CSF มีสีเขียว

2. จะส่ง investigate อะไรบ้าง

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-05-05 , Time : 14:20:46 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 1

ผู้ป่วยมี ventriculopleural shunt คาอยู่เป็นเวลานาน การมี CSF สีเขียวคิดถึง CNS infection มากที่สุดค่ะ การวินิจฉัยแยกโรคคือ สีของยา แต่นึกถึงน้อยกว่าการติดเชื้อ

Plan: ส่ง CSF for cell count, culture, protein และ sugar
เชื้อที่ทำให้เกิดสีเขียวได้ นึกถึง Pseudomonas aeruginosa ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2011-05-11 , Time : 15:48:39 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

การตรวจ CSF พบ 10,000 red blood cells/μL และ 40 white blood cells/μL (58% monocytes และ14% neutrophils). CSF glucose = 87 mg/dL (peripheral blood glucose เวลาเดียวกัน= 117 mg/dL) และ total protein 10.1 mg/dL,
Gram stain: gram-negative rods.
CSF culture: Pseudomonas aeruginosa.

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย Pseudomonas aeruginosa ventriculitis.

Posted by : cpantip , Date : 2011-05-16 , Time : 12:52:34 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

มีเชื้อแบคทีเรียหลายชนิดที่สร้าง pigment in vitro. ตัวอย่างเช่น Serratia marcescens สร้าง pigment สีแดง ซึ่งเรียกว่า prodigiosin, Bacteroides melaninogenicus สร้าง hematin-derived pigment สีดำ. อย่างไรก็ดี การตรวจพบสี pigment เหล่านี้ in vivo พบได้ไม่บ่อย. P. aeruginosa เป็นตัวอย่างของแบคทีเรียที่สร้าง pigment ซึ่งสามารถตรวจพบได้ทั้ง in vitro และ in vivo. In vivo, เชื้อนี้ทำให้เกิดหนองสีเขียวอมน้ำเงิน (blue-green) ในแผลที่ติดเชื้อ. เสมหะสีเขียวอมน้ำเงิน ก็พบได้ในผุ้ป่วย cystic fibrosis ที่มีการติดเชื้ออย่างมากโดย P. aeruginosa.

นอกเหนือจาก P. aeruginosa meningitis ที่ทำให้เกิด CSF สีเขียวอมน้ำเงินแล้ว ก็ยังมีสาเหตุอื่น คือ hyperbilirubinemia และ CSF ที่เป็นหนอง (purulent CSF). ผุ้ป่วยรายนี้มีค่า serum bilirubin ปกติ และแม้ว่าผู้ป่วยมีเม็ดเลือดขาวใน CSF แต่ CSF ก็ไม่ได้เป็นหนอง.

Posted by : cpantip , Date : 2011-05-16 , Time : 12:55:09 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 4

P. aeruginosa สร้าง pigment หลายชนิดซึ่งออกมาเป็นสีที่มีลักษณะจำเพาะคือ สี blue-green เมื่อเชื้อนี้เติบโตบน standard culture media. Pigment เหล่านี้มีชื่อเรียกว่า pyoverdin (สีเหลืองถึงสีเหลืองปนน้ำตาล) และ pyocyanin (สีน้ำเงิน). เชื้อนี้ใช้ pyoverdin เพื่อดึงเอาเหล็กจากโฮสต์มาใช้เอง. Pyocyanin, เป็น oxidative factor ที่เชื้อขับออกมาทำให้เกิดการสร้าง oxygen radicals ที่ทำลายเนื้อเยื่อของโฮสต์. Pigment เหล่านี้ยังกระตุ้นการสร้าง inflammatory cytokines. นอกเหนือจากนี้ P. aeruginosa อาจสร้าง pyorubin (สีแดง) และ pyomelanin (สีดำ)ได้อีกด้วย.

Posted by : cpantip , Date : 2011-05-16 , Time : 12:55:21 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 5

CNS infection (meningitis หรือ ventriculitis) ที่เกิดจาก Pseudomonas พบได้ไม่บ่อย แต่มีอัตราตายสูงถึง 40%. ปัจจัยเสี่ยงคือ อายุที่มากกว่า 50 ปี, impairment of cellular immunity, มีการติดเชื้อที่สมองมาก่อน, head trauma, ประวัติ neurologic surgery, และการมี ventricular shunts. ผุ้ป่วยรายนี้มีปัจจัยเสี่ยง 3 ข้อ.

Posted by : cpantip , Date : 2011-05-16 , Time : 12:56:23 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 6

ยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษา Pseudomonas meningitis และ ventriculitis
โดยทั่วไป ใช้ ceftazidime หรือ cefepime สำหรับ first-line therapy. อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีเชื้อที่ดื้อยามากขึ้น จึงต้องพิจารณายา class อื่นมาใช้ร่วมด้วย. Fluoroquinolones โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือ ciprofloxacin มีรายงานว่าเมื่อใช้ ciprofloxacin ขนาดสูง สามารถกำจัด Pseudomonas from จาก CSF ได้. มีรายงานการรักษาด้วย aztreonam และ meropenem ก็ได้ผลดีเช่นกัน. ส่วนการรักษาด้วย intrathecal aminoglycosides ได้ผลใน refractory cases. จาก case reports จำนวนน้อย intrathecal colistin ได้ผลดีในการกำจัด multidrug resistant P. aeruginosa. Guideline ของ the Infectious Disease Society of America ล่าสุดกำหนดให้ใช้ยา 2 ตัว คือ third- หรือ fourth-generation antipseudomonal cephalosporin ตัวหนึ่งร่วมกับ aminoglycoside ตัวหนึ่งเพื่อรักษา Pseudomonas meningitis. ให้ใช้ intrathecal amikacinใน refractory cases. ผู้ป่วยควรได้รับยาปฏิชีวนะ 21 วันเป็นอย่างน้อย.

Posted by : cpantip , Date : 2011-05-16 , Time : 12:59:22 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 7

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ cefepime, 2 g IV ทุก 8 ชั่วโมง. P. aeruginosa ที่แยกได้จาก CSF ไวต่อ piperacillin/tazobactam, gentamicin, tobramycin, amikacin และ imipenem แต่ intermediate susceptibility ต่อ cefepime. จึงได้เปลี่ยนยาเป็น meropenem 2 g IV ทุก 12 ชั่วโมง. แม้เปลี่ยนยาใหม่แล้ว CSF ยังเพาะขึ้นเชื้อเดิม. แพทย์จึงเพิ่ม amikacin 20 mg intrathecal วันละครั้งเข้าไปด้วย.

การเพาะเชื้อของ CSF ได้ผลลบ 1 วันหลังเริ่มให้ intrathecal amikacin. แม้ว่า amikacin สามารถเพิ่ม neurotoxicity เพราะมี preservative sodium bisulfate แต่ผู้ป่วยก้ไม่มีชักหรือมี radicular pain. สีเขียวของ CSF ก็หายไปเมื่อการติดเชื้อ P. aeruginosa หาย. ผู้ป่วยหายดีเป็นปกติ.

Reference: Escota G, et al. The green cerebrospinal fluid. Am J Med 2011;124:411-3.

Posted by : cpantip , Date : 2011-05-16 , Time : 13:04:23 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น