ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

An 8-YOB with fever, ulcer at axilla & altered mental status




   เด็กชายอายุ 8 ปีซึ่งแข็งแรงดีมาก่อนได้เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้มา 7 วันและมีรอยโรคที่รักแร้ข้างซ้ายซึ่งสงสัยว่าเกิดจากแมงมุมกัด.
วันที่ 3 ของไข้ ผู้ป่วยได้รับ erythromycin และ prednisone แต่อาการต่างไม่ดีขึ้น. รอยโรคที่รักแร้กลายเป็นแผล และมี discharge นิดหน่อย.
At hospital admission, his temperature was 39.4°C, and there was a weepy ulcerative lesion on the left axilla, with surrounding erythema (รูป 1).
ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย IV vancomycin หลังการเข้ารับการรักษาในรพ.
วันที่ 3 ของการอยู่รพ. ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะ แล้วตอมามีอาการสับสน และมีคอแข็ง.

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-04-20 , Time : 11:11:33 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   ได้ทำ lumbar puncture. CSF sample: RBC count of 50 cell/mm3, WBC count of 2452 cells/mm3 (รูป 2). CSF ย้อมสีแกรม ไม่พบเชื้อใดๆ. CSF protein level =173 mg/dL, และ glucose level = 26 mg/dL. การเพาะเชื้อของเลือดเมื่อแรกรับไม่ขึ้นเชื้อใด และ การเพาะเชื้อ swab จากแผลเมื่อแรกรับขึ้น coagulase-negative Staphyloccocus species.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไรต่อไป

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-20 , Time : 11:18:59 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขออนุญาตลองตอบค่ะ
ปัญหาของผู้ป่วย
1. เด็กชายอายุ 8 ปีซึ่งแข็งแรงดีมาก่อน
2. มีไข้มา 7 วัน (T39.4°C)
3. weepy ulcerative lesion on the left axilla 4 วัน.
3. ไม่ตอบสนองต่อ erythromycin และ IV vancomycin
4. meningoencephalitis เพราะมี alteration of consciousness ซึ่งเริ่มเป็นวันที่ 3 ของการอยู่รพ. และมี meningitis [WBC count of 2452 cells/mm3 และ mononuclear cell predominate CSF protein สูง (173 mg/dL), และ glucose ต่ำ (26 mg/dL) แต่ไม่ได้บอกค่า blood sugar ย้อมไม่พบเชื้อ]

ลักษณะของ CSF ทำให้นึกถึงโรค
1. TB meningitis
2. Cryptococcal meningitis
สองโรคแรกจะไม่เหมือนตรงที่เกิก meningitis เร็วมาก
3. ถ้าเป็นแบคทีเรีย เชื้อที่ทำให้เกิด lymphocytic meningitis ได้ คือ Salmonella, Listeria monocytogenes, Streptococcus suis และ Francisella tularensis
4. เชื้อที่เป็นสาเหตุของ acute undifferentiated fever คือ leptospirosis, scrub typhus และ murine typhus แต่ WBC ใน CSF ไม่น่าจะสูงมากขนาดนี้
5. virus ไม่เหมือนเพราะ WBC ใน CSF สูงมาก

Plan: ส่ง CSF เพื่อ culture for bacteria, fungi, mycobacteria, ตรวจ ADA, cryptococcal antigen.
ส่ง hemoculture ด้วย
Blod for cryptococcal antigen, IFA for rickettsia +leptospirosis

การรักษา ให้ empiric therapy ด้วย ceftriaxone + doxycycline ไปก่อน ขณะที่รอผลแลปค่ะ

Posted by : daisy1 , Date : 2011-04-22 , Time : 11:57:29 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   คุณหมอ daisy1 ให้ differential diagnosis ได้ถูกต้องแล้วค่ะ

การวินิจฉัย: tularemic meningitis

นึกถึง tularemia จากการที่ผู้ป่วยมีแผลที่รักแร้ (รูป 1) และการมี lymphocytes predominate (รูป 2) ใน CSF cell count (87% lymphocytes; 13% neutrophils). การเพาะเชื้อของ CSF ขึ้น Francisella tularensis.

จะให้การรักษาต่อไปอย่างไรคะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-23 , Time : 16:25:18 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   ไม่มี prospective controlled clinical trials ในการเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาสูตรต่างๆ หรือระยะเวลาที่ดีที่สุดของการรักษา tularemia.
ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกสำหรับผู้ป่วย tularemia ที่มีอาการรุนแรง คือ streptomycin (cure rate 97 % โดยไม่มี relapses); gentamicin เป็นยาที่เลือกใช้เป็นอันดับรอง (cure rate 86 % โดยมี relapse 6 %). ระยะเวลาของการรักษาทั่วไป คือ 7 - 10 วันโดยดูอาการและอาการแสดงและไข้ประกอบด้วย.
ยากินที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง คือ doxycycline หรือ ciprofloxacin จาก observational data พบว่าการรักษาด้วย tetracycline ได้ผล 88 % cure rate และ 12 % relapse rate. ส่วน fluoroquinolones อาศัยข้อมูลจาก in vitro data และ case reports.

ส่วน tularemic meningitis ควรให้การรักษาด้วย aminoglycoside ร่วมกับ chloramphenicol เนื่องจากระดับของ aminoglycoside ในน้ำไขสันหลังสูงไม่เพียงพอ.

ข้อมูลจาก up to date ค่ะ

Posted by : Daisy1 , Date : 2011-04-28 , Time : 15:30:11 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   คุณหมอ Daisy1 ตอบถูกแล้วค่ะ

หลังเจาะหลัง แพทย์ได้เพิ่ม IV ceftriaxone จากเดิมที่ให้ vancomycin อยู่. ต่อมา ในวันเดียวกันนั้น ได้เพิ่มยา IV doxycycline และ gentamicin เนื่องจากนึกถึง tularemia จากการที่ผู้ป่วยมีแผลที่รักแร้ (รูป 1) และการมี lymphocytes predominate (รูป 2) ใน CSF cell count (87% lymphocytes; 13% neutrophils). การเพาะเชื้อของ CSF ขึ้น Francisella tularensis.
ต่อมาผู้ป่วยมีชักและซึมลง ต้องใส่ endotracheal tube. ตรวจพบว่าผู้ป่วยมี left pupillary dilation และ CT scan ของสมองพบว่ามี hydrocephalus และ hypodense area ที่ territory ของ right middle cerebral artery ซึ่งเข้าได้กับ ischemia. เนื่องจากมี hydrocephalus จึงใส่ external ventricular drain และได้เอาออกเมื่อวันที่ 16 ของการอยู่รพ. ผู้ป่วยรู้ตัวมากขึ้นจนเป็นปกติ และหลังจากได้ทำกายภาพบำบัด เขาดีขึ้นมาก มีความผิดปกติคือ แขนขวาอ่อนแรงเล็กน้อย.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-30 , Time : 14:52:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   Tularemic meningitis เป็นโรคที่พบได้น้อย และมีรายงานจำนวนน้อยในผู้ป่วยที่เป็นเด็ก. พบว่า CSF ที่เพาะเชื้อขึ้น F. tularensis มี mononuclear cells เด่น, hypoglycorrhachia, และ protein level สูง. ในผู้ป่วย bacterial meningitis ที่มี mononuclear cell เด่น พบได้ใน หนึ่งในสามของผู้ป่วย Listeria monocytogenes meningitis, และ Salmonella meningitis ก็สามารถมี lymphocytic predominance ได้. clinical course ของผู้ป่วยรายนี้ เข้าได้กับ ulceroglandular tularemia และ hematogenous dissemination ไปสู่ CNS แม้ว่าการเพาะเชื้อของเลือดตั้งแต่แรกรับและระหว่างอยู่ในรพ.จะไม่ขึ้นเชื้อก็ตาม. ผู้ป่วยรายนี้น่าจะเกิดโรค tularemia จากการถูกเห็บกัด (tick bite).

การดำเนินโรคในผู้ป่วยรายนี้มีภาวะแทรกซ้อนคือ hydrocephalus และ cerebrovascular infarct ซึ่งพบได้ใน meningitis ที่เกิดจากเชื้ออื่นๆ โดยไม่ได้จำเพาะกับ tularemic meningitis. Aminoglycosides (เช่น streptomycin และ gentamicin) เป็นยาอันดับแรกสำหรับการรักษา tularemia. แต่เนื่องจาก aminoglycoside เข้า CSF น้อย จึงให้การรักษาด้วย gentamicin และ doxycycline ในผู้ป่วยรายนี้.

Reference: Page J, et al. An 8-YOB with fever, ulcer at axilla & altered mental status. CID 2009; 48;1266-7, 1327-8.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-30 , Time : 15:00:45 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   ขอเรียนถามค่ะ
โรค tularemia พบในประเทศไทยไหมคะ

Posted by : lara , Date : 2011-05-11 , Time : 15:50:19 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น