ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

A 45-YOM with AIDS had diarrhea, leg edema, bruising, and nose bleeds for 2 wks.

ชายอายุ 45 ปี มารพ.เนื่องจากถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ ขาบวม มีจ้ำเลือดและเลือดกำเดาออกบ่อยๆ มานาน 2 สัปดาห์. เขาได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อ HIV และ chronic hepatitis B virus infection เมื่อ 1 ปีก่อนซึ่งตอนนั้นเขามีน้ำหนักลด และมี oral candidiasis. ขณะนั้น CD4+ cell count = 36 cells/mm3, และเขาได้รับ HAART (lamivudine, tenofovir และ lopinavir-ritonavir). เขามี virological response ดี, CD4+ cell count เพิ่มเป็น 112 cells/mm3, และสภาพทั่วไปของผู้ป่วยดีขึ้น. hepatitis B viral load ลดลงจากเริ่มต้น 503 million copies/mL เป็น undetectable levels (<2000 copies/mL), ซึ่งเป็นผลจาก การกด hepatitis B virus ด้วย lamivudine และ tenofovir.
Physical examination at presentation revealed cachexia, hepatosplenomegaly, and axillary lymphadenopathy.

Laboratory test results: pancytopenia, renal insufficiency (creatinine clearance, 25 mL/min), proteinuria (5.4 g per day), และ hematuria.
Microbiological and parasitological investigation of stool samples: ไม่พบ pathogen.
Colonic and gastroduodenal mucosa ดูปกติจาก endoscopic evaluation, แต่ microscopic examination พบว่ามี intracellular inclusions, ซึ่งพบใน bone marrow specimens ด้วย (รูป 1).

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-04-11 , Time : 11:20:19 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

รูปแรกใหญ่มาก ขอลงรูป bone marrow aspiration ใหม่นะคะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-11 , Time : 11:32:43 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

ตอบ
1. การวินิจฉัย: visceral leishmaniasis in a patient with AIDS
ในรูป พบ amastigote form ของ Leishmania spp. ใน histiocyte ในรูปใหญ่เห็น nucleus และ kinetoplast (blot and dot) ชัดเจนค่ะ
2. รักษาด้วย amphotericin B ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2011-04-15 , Time : 11:07:37 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ
มีคำถามต่อว่า ทำไมผู้ป่วยจึงเป็นโรค leishmaniasis ทั้งๆ ที่ไม่ได้เดินทางไปยังประเทศที่มีโรคนี้ประจำถิ่น และ CD4+ cell count ก็เพิ่มเป็น 112 cells/mm3 แล้ว

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-15 , Time : 14:42:00 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

เป็น immune reconstitution inflamaatory syndrome (IRIS) ได้ไหมคะ เพราะตอนนี้ CD4 เพิ่มขึ้นและ virological response ดี
เขามีเชื้อ leishmania อยู่ในร่างกายอยู่เดิม แล้วเกิดอาการโรคขึ้นเมื่อ CMIR ดีขึ้น

Posted by : lara , Date : 2011-04-18 , Time : 15:28:10 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 5

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

ผู้ป่วยรายนี้เป็นชาวเนเธอร์แลนด์ อาศัยอยู่ในประเทศเนเธอร์แลนด์ตลอด มีคำถามหนึ่งคือ: ผู้ป่วยได้รับพยาธิ leishmania ตั้งแต่เมื่อใดและจากที่ไหน. ระยะฟักตัวของ leishmanisis เป็นได้ตั้งแต่ สองสามสัปดาห์จนถึงหลายเดือนหรือหลายปี. จากการสอบถามผู้ป่วยเกี่ยวกับประวัติการเดินทางโดยเจาะจงการไปท้องที่ที่เป็น endemic area ของ Leishmaniasis ผู้ป่วยเคยเดินทางไป Ibiza, Spain ในปีคศ.1996 (10 ปีก่อนการเจ็บป่วยครั้งนี้). leishmaniasis มีความชุกสูงใน Mediterranean region รวมถึงใน Ibiza ซึ่งเป็นเกาะในประเทศสเปนที่อยู่ในทะเล Mediterranean. ผู้ป่วยไม่เคยได้รับเลือดหรือเคยใช้ยาฉีดมาก่อน.

Immune reconstitution inflammatory syndrome ในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่มีการติดเชื้อแบบสงบมาเป็นเวลานาน และเริ่มมีอาการโรคหลังเริ่มได้รับ HAART เป็น clinical entity ที่ทราบกันมานานแล้ว. การเปลี่ยนของการติดเชื้อ Leishmania แบบที่ไม่มีอาการมาเป็นแบบมีอาการในลักษณะดังเช่นผู้ป่วยรายนี้ก็มีเคยการรายงานมาก่อน. การตรวจ frozen serum ของผู้ป่วยรายนี้ที่ได้เจาะเก็บไว้ก่อนเริ่ม HAART พบว่าได้ผลบวกต่อ Leishmania species (direct agglutination test titer, 1:12,800) ซึ่งสนับสนุนสมมุติฐานที่ว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่สงบมาเป็นเวลานานแล้ว.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-25 , Time : 12:23:26 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

Leishmania parasite เป็น obligatory intracellular organism ซึ่งมี natural reservoir ในสุนัข rodents, และสัตว์อื่นๆ อีกหลาย species รวมทั้งคน. ส่วนใหญ่ คนเป็นโรคนี้จากการถูกกัดโดย sandfly ตัวเมียของ genera Phlebotomus หรือ Lutzomyia. หลังจากถูกกัด พยาธิเข้าไปที่ dermal layer และถูก phagocytize ด้วย macrophage-monocyte system. การติดเชื้อ Leishmania สามารถทำให้เกิด cutaneous, mucosal, หรือ visceral form ขึ้นอยู่กับ species ของพยาธิ. มีประมาณ 21 species ของ Leishmania ทำให้เกิดโรคในคน โดยแต่ละ species อยู่ในท้องที่จำเพาะ. clinical form ที่รุนแรงที่สุดคือ visceral leishmaniasis ที่เกิดจาก L. donovani infantum (chagasi) species.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-25 , Time : 12:25:13 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

ความคิดเห็นที่ : 8

ความคิดเห็นที่ : 9

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วย liposomal amphotericin B (1.5 mg/kg/dayโดยปรับขนาดยาตาม renal clearance) นาน 21 วัน, ระหว่างนั้น หน้าที่ของไตและไขกระดูกดีขึ้นเรื่อย. ได้ทำ biopsy กระเพาะอาหารและไขกระดูกซ้ำ ไม่พบ Leishmania แต่ duodenal specimens ยังมีพยาธิอยู่. หลังเพิ่มยาโดยให้ higher-dose liposomal amphotericin B (3 mg/kg/day นาน 7 วัน), ตรวจ duodenal biopsy specimens ซ้ำอีก คราวนี้ไม่พบ Leishmania species แล้ว.

เนื่องจากมีอัตราการกลับเป็นซ้ำ (relapse) สูงในผู้ป่วย HIV ที่มี visceral leishmaniasis coinfection ผู้ป่วยรายนี้จึงได้รับ liposomal amphotericin B (3 mg/kg ทุก 3 สัปดาห์) เป็น secondary antileishmanial prophylaxis จนกระทั่ง CD4+ cell count สูงกว่า 350 cells/mm3 ตามที่แนะนำไว้ในliterature. ขณะที่ผู้ป่วยกำลังได้รับ maintenance therapy เกิดมี relapse ที่ 15 เดือนหลังเริ่มการรักษาเมื่อ CD4+ cell count ของผู้ป่วย = 430 cells/mm3. เขาจึงได้รับการรักษาด้วย high-dose liposomal amphotericin B นาน 17 วัน (ตามความประสงค์ของผู้ป่วย แต่แพทย์ตั้งใจจะให้นาน 21 วัน). หลังจากนั้น ได้ให้การป้องกันด้วย sodium stibogluconate (20 mg/kg/week).

6 เดือนต่อมา ผู้ป่วยมี CD4+ cell count 410 cells/mm3, ไม่มี relapse และผู้ป่วยมีสุขภาพดี.

Reference: van der Spek BW, et al. One of the many faces of immune reconstitution inflammatory syndrome. Clin Infect Dis 2009;48: 764-765, 836-8.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-25 , Time : 12:27:28 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น