เมื่อโดนเข็มเปื้อนเลือดผู้ป่วย HIV ตำที่นิ้ว จะปฏิบัติอย่างไรเป็นอันดับแรกเมื่อท่านโดนเข็มเปื้อนเลือดผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ตำที่นิ้ว ควรปฏิบัติอย่างไรเป็นอันดับแรก Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-18 , Time : 08:23:44 , From IP : 172.29.3.68 |
|
1.ตั้งสติ 2.ล้างมือด้วยน้ำสบู่ 3.chesk sero (both) 4.start ARV prophylaxis within 3 hr N.thanapon Posted by : thanapon , E-mail : (naponyorwor@hotmail.com) , Date : 2008-06-18 , Time : 08:33:11 , From IP : 172.29.13.149 |
|
คุณหมอ N.thanapon ตอบมาได้รวดเร็วมากค่ะ ชอบคำตอบข้อแรกมากๆ คือ ตั้งสติ อย่าตกใจ ช่วงแรกเป็นโอกาสทอง ต้องรีบล้างมือด้วยน้ำและสบู๋ ล้างให้ไวรัสหลุดออกไป หลักการนี้ใช้ได้กับการถูกสุนัขบ้ากัด มีแผลเปื้อนดินเปื้อนโคลนและของสกปรกต่างๆ ล้างโดยใช้สบู่และน้ำมากๆ ขอถามต่อนะคะ 1. ควรใช้ antiseptic หรือไม่ 2. เวลาล้าง ให้บีบเค้นเลือดออกให้มากที่สุด ถูกต้องหรือไม่ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-19 , Time : 07:18:35 , From IP : 172.29.3.68 |
|
มีคำถามต่อเนื่องค่ะ จะเลือกใช้ยา ARV ตัวไหนสำหรับ postexposure prophylaxis Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-20 , Time : 13:06:45 , From IP : 172.29.3.68 |
|
1. ไม่ต้องใช้ antiseptic ในการล้างมือหลังถูกเข็มทิ่มตำค่ะ ใช้น้ำสบ่และน้ำสะอาดก็พอค่ะ 2. ไม่ควรบีบเค้นเพื่อให้เลือดออกค่ะ เพราะจะทำให้ soft tissue injury มากขึ้นค่ะ 3. ARV ที่ให้; Zidovudine (ZDV) + Lamivudine (3TC) + Indinavir (IDV) ค่ะ Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-20 , Time : 14:13:51 , From IP : 222.123.139.86 |
|
ขอบคุณคุณหมอ Nongnham มากค่ะ สำหรับคำตอบ หลังการสัมผัสเชื้อ HIV โดยการชำระล้างบาดแผลและผิวหนังที่สัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งอื่นๆ ทันทีด้วยสบู่และน้ำ ห้ามถูแรงๆ หรือบีบเค้นเลือดเพราะยิ่งทำให้เกิด trauma มากขึ้น Antiseptic หรือไม่ใช้ก็ได้เพราะผลไม่ต่างกัน แต่ห้ามใส่หรือฉีดเข้าไปในแผลโดยตรงและห้ามใช้สารที่เป็น corrosive agent ส่วนเยื่อบุที่สัมผัสให้ล้างด้วยน้ำอย่างเดียว ARV ที่บอกมามี AZT และ Indinavir ผลข้างเคียงสูงมากค่ะ 3TC ใช้ได้ดี จะเปลี่ยนเป็นตัวอื่นไหมคะ เพราะต้องกินยาให้ครบ 28 วันและต้องทำงานด้วย Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-22 , Time : 14:09:43 , From IP : 172.29.3.68 |
|
เปลี่ยนเป็น Nelfinavir แทนค่ะ Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-22 , Time : 15:30:47 , From IP : 222.123.142.191 |
|
เมื่อ deal กับสถานะการณ์นี้มีบางประเด็นที่ต้องคำนึงมากเป็นพิเศษในการตัดสินใจเลือกสูตรยาครับ 1. เราต้องการยาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดและออกฤทธิ์เร็วที่สุดเพื่อกำจัด virus ที่ลอยอยู่ในเลือดให้มากและเร็วโดยหวังว่าวไรสบางส่วน immune system จะกำจัดไปได้ และอีกส่วนถูกยากำจัดไป แต่จริงแล้วเราอยาก inhibit เชื้อไวรัสก่อนหน้าที่จะ infect เข้าไปใน cell มากที่สุดเพราะหาก infect เข้าสู่ cell แล้วโอกาสที่เราจะไม่สามารถกำจัดออกได้ก็จะมาก แต่เมื่อดูที่ mechanism ของยาที่เราเลือกใช้ อันได้แก่ reverse transcriptase inhibitor และ protease inhibitor จะเห็นว่าเป็นการกำจัดเชื้อหลังจากเชื้อเข้าสู่ host target cell เรียบร้อยแล้วทั้งสิ้น ดังนั้น by mechanism ยาที่ควรใช้มากที่สุดควรเป็ฯกลุ่ม fusion inhibitor หรือ binding molecule inhibitor เพื่อป้องกันการinfect เข้าสู่ cell อย่างไรก็ดียาดังกล่าวกลับไม่มีข้อมูลศึกษาใน ผป.กลุ่มนี้ออกมาเป็นเรื่องราว และบางชนิดมี side effect ที่รุนแรง ดังนั้นการใช้ PEP ในปัจจุบันยังไม่ใช่ perfect regimen 2. เมื่อเราเลือกใช้ RTIs หรือ PIs จึงต้องรีบให้ให้เร็วที่สุด โดยหวังว่าเชื้อจะยังไม่ replicate และมี secondary infection จาก cell หนึ่งไปยังอีก cell หนึ่ง และหวังว่า cell แรกๆที่ถูก infect เข้าไปจะเกิด apoptosis และตายไปพร้อมกับ virus จึงไม่เกิดการติดเชื้อ เรื้อรัง (จะเห็นว่าจริงๆแล้วเราไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ แต่อาจลดโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อต่อไปยัง cell อื่นๆได้เท่านั้น) 3. จากข้างต้นจะเห็นว่าเรามีโอกาสทำอะไรได้แค่ช่วงแรกเท่านั้นจึงไม่มีโอกาสกลับมาแก้ตัวได้เลยหาก ผป.เกิดผลข้างเคียงจากยาทำให้กินยาไม่ได้ก็เท่ากับเสีย golden retriever เอ้ย golden period ไป ดังนั้นยาที่ใช้จึง ต้อง มั่นใจว่า victim นั้นจะต้องทนได้ดีทั้งช่วงเริ่มต้น และช่วงระยะเวลาที่ให้ 4. จริงอยู่ว่า AZT-3TC + IDV เป็น first line recommendation มานาน ตั้งแต่เราเริ่มรู้จักกับ triple therapy และเริ่มเรียก regimen เหล่านี้ว่า HAART อย่างไรก็ดีการใช้ยาสูตรดังกล่าวพบปัญหาจาก acute side effects สูงมากๆ โดยเฉพาะ nausea vomitting จาก AZT + IDV อาจเพราะ AZT ที่ใช้ในสูตรดังกล่าวเป็น fixed dose combination (FDC) จึงมี AZT ขนาดเม็ดละ 300 mg ซึ่งเทียบกับคนไทยถือว่าขนาดสูงมาก รวมทั้ง indinavir ที่ใช้ก็เป็นยาที่มี biovaiability ที่ไม่ดีจึงต้อกินในขนาดที่สูงมาก 2,400 mg/day และต้องกินตอนท้องว่าง หรือมี snack นิดหน่อย หากกิยหลังอาหารจะดูดซึมแย่กว่ามาก จึงทำให้มีปัญหา GI side effect สูงมาก รวมทั้งการจัดการกินยาให้ครบตรงเวลาก็เป็นไปได้ยากมาก จึงไม่ใช่สูตรยาที่ดี เนื่องจาก AZT และ IDV นี่เอง (ออกเสียงแบบ TV champion นะครับ) 5. ส่วน Nelfinavir (NFV) ก็เช่นกันกับ IDV มนตอนนั้น NFV ก็หวังจะมาเป็นตัวแทน IDV เนื่องจากมี biovailability ดีกว่า กินหลังอาหารก็ได้ แต่อย่างไรก็ดีก็ยังมี side effect ที่สำคัญคืก diarrhea มากๆ เมื่อไปดู compliance rate ในกลุ่มที่ใช้รักษาเทียบกับ IDV ก็ไม่ได้ดีกว่า IDV อีกทั้งแพงกว่ามาก ก็เลยไม่เป็นที่นิยมใช้จริงๆในบ้านเราครับ 6. คุณหมออาจสังเกตว่าเหตุใดไม่มี recommendation ให้ใช้ NNRTIs ในขณะนั้น เพราะเวลานั้นยายังเพิ่งออกใช้ ยังไม่มีข้อมูลผลการรักษามากนัก อีกทั้งเพื่อนร่วมก้วน NNRTIs แรกๆมี delavirdine (DLV) และ nevirapine ซึ่งใน USA พบปัญหา toxicity โดยเฉพาะ liver toxicity สูงและรุนแรงจึงไม่บูม และไม่มีคนใช้ใน indication นี้ในตอนนั้นครับ 7. แต่ตอนนี้เราพบว่าการใช้ NNRTIs โดยเฉพาะ EFV และ NVP ก็ไม่น่ากลัวอีกต่อไป กลับกันเราคุ้นเคยกว่า PIs มาก รวมทั้งยาเองก็ได้พิสูจน์ efficacy ว่าไม่แพ้ PI มาแล้ว แต่เราไม่สามารถใช้ nevirapine ได้นะครับ เพราะ NVP จำเป็นต้องทำ escalation dose ครับและมีโอกาสเกิด drug related skn reaction สูงจึงเหลือเพียง EFV ที่เป็นที่นิยมใช้ครับ 8. ส่วนยาที่จะใช้ทดแทน AZT หากต้องการเลี่ยง GI side effect ก็พระเอกของเรานั่นแหละครับ stavudine (d4T) อ่ะอย่าเพิ่งกลัวเรื่อง side effect ของมัน เนื่องจากเป็นการใช้ระยะสั้นเท่านั้นครับ side effect ส่วนใหญ่เกิดจาก long term use ครับ หรือจะใช้ tenofovir ก็ไม่ว่ากัน จบแล้วครับ พิสุทธิ์ Posted by : - , E-mail : (spisud@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-06-26 , Time : 11:46:32 , From IP : 172.29.3.162 |
|
ขอบคุณอาจารย์พิสุทธิ์มากๆค่ะที่ให้ความกระจ่างค่ะ Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) , Date : 2008-06-27 , Time : 06:58:46 , From IP : 222.123.142.191 |
