ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 35-year-old man , HIV with chronic diarrhea

สวัสดีครับอาจารย์พรรณทิพย์
ผมไม่ได้เข้ามาอ่านในบอร์ดนานมาก พอดีมีเคสมีปัญหาต้องขอนำมาปรึกษาครับ

คนไข้ชาย อายุ 35 ปี underlying HIV , CD4 (03/08/53) 241 , 9.9% (ก่อนหน้านี้ CD4 > 300 มาตลอด) start GPO VIR S30 เมื่อ พ.ย.53
มีประวัติ chronic diarrhea ตั้งแต่ปลายปี 50 แต่ละครั้งจะถ่ายเหลวเป็นน้ำจำนวนมาก จน dehydrate ต้อง admit รพ.เดือนละประมาณ 2-3 ครั้ง เดือนก.พ.51 refer ไปรพ.หาดใหญ่ ตรวจ stool exam พบ Isospora belli ได้รับการรักษาด้วย Co-trimoxazole แต่อาการยังไม่เปลี่ยนแปลง มานอนรพ.ทุกเดือน refer ครั้งล่าสุดเมื่อก.พ.54 มี hypovolemic shock + เหนื่อย จึงใส่ท่อช่วยหายใจ ส่งไปรพ.หาดใหญ่ ส่งกลับมานอนต่อที่รพช.เดือนมีนา ไม่ได้ work up เพิ่มเติม นอกจาก stool exam (และไม่พบอะไร) และมี bed sore เพิ่มขึ้น
ล่าสุด admit 5/4/54 ด้วย diarrhea with impending shock
น้ำหนักปี 51 - 48 กก. ปัจจุบัน 42 กก.
PE : V/S BP 90/65 mmHG PR 110/min RR 24/min BT 36.8
Cachexia, no oral lesion. no PPE. no LN palpable.
H&L normal, Abd soft. hyperactive bowel sound.
stool exam : yellow , watery , no WBC,RBC, no parasite/ova
Na 140 K 4.3 CO2 9.6 Cl 112

current medication
1. GPO VIR S 30 1 tab q 12 hr
2. Fluconazole 2 tab weekly
3. Cotrimoxazole 2x1
4. NaHCO3 4x3 (ได้มาตั้งแต่เดือนมีนา 54 เพราะ CO2 < 10 ตลอด แม้จะมีการแก้โดยให้ NaCHO3 IV มาก่อนแล้ว)
5. KCL 500 mg 1x2

อยากทราบว่า ผมควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ควรจะ investigation เพิ่มเติมอย่างไร และการรักษาที่ให้อยู่เหมาะสมหรือไม่ครับ

ขอบคุณครับ

Posted by : ArLim , E-mail : (anan_st@hotmail.com) ,
Date : 2011-04-06 , Time : 21:59:26 , From IP : 113.53.244.250

ความคิดเห็นที่ : 1

ขอบคุณคุณหมอ Arlim ค่ะที่ปรึกษามา
ปัญหา
1. ผู้ป่วยเอดส์ชาย อายุ 35 ปี CD4 (03/08/53) 241 , 9.9% ได้ GPO VIR S30 มาตั้งแต่ พ.ย.53
2. chronic diarrhea เริ่มเป็นปลายปี 2550 intermittent voluminous diarrhea ต้อง admit บ่อย เคยทำ stool exam พบ Isospora belli Rx ด้วย Co-trimoxazole ไม่ดีขึ้น
กพ. 54 มี hypovolemic shock + เหนื่อย จึงใส่ท่อช่วยหายใจ
มี bed sore เพิ่มขึ้น
ล่าสุด admit 5/4/54 ด้วย diarrhea with impending shock
3. CO2 9.6 ตั้งแต่เดือนมีนา 54 เพราะ CO2 < 10 ตลอด
4. เหนื่อย ต้องใส่ ET จากอะไร??

ความเห็นและคำถาม
1. ผป.ได้รับ GPO vir มา 5 เดือนแล้ว CD4 และ viral load เป็นอย่างไรคะ ตอบสนองดีไหมคะ ที่ถามเพราะอยากรู้ว่าเขายังมีภูมิต้านทานมากน้อยเพียงใด
2. เรื่อง chronic diarrhea ของเขาต้อง investigate ค่ะ ว่าจะเป็น TB, CMV (2 โรคนี้อธิบายได้ทั้งเรื่อง diarrhea และ หอบเหนื่อย) protozoa (นึกถึง cryptosporidium หรือ microsporidium) ต้องส่งอุจจาระย้อมสี modified acid fast, trichrome stain (for protozoa), ย้อม acid fast ด้วย (for TB) ถ้า negative ก็ต้องทำ colonoscopy + biopsy
ได้ปรึกษาอ.ศรัญญู ชูศรีแล้ว อาจารย์มีความเห็นว่าควรส่งผป.มา investigate ที่มอ. อาจารย์มีมือถือ 089 7340446 ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-08 , Time : 16:12:48 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ Arlim กรุณาอ่าน case ที่ post วันนี้นะคะ จะมีอะไรคล้ายกับ case ของคุณหมอ จะลองให้ผู้ป่วยกินยา metronidazole 2000 มก.ครั้งเดียวดูก็ได้ค่ะ (กินหลังอาหารนะคะ) ถ้าเขาดีขึ้นก็ดี แล้วให้ซ้ำอีกครั้งอีก 1 สัปดาห์ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-11 , Time : 10:39:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

ผู้ป่วยรายนี้ได้เข้ามารักษาที่รพ.มอ.
การตรวจอุจจาระ พบความผิดปกติดังในรูป 1

1. การวินิจฉัยคืออะไรคะ
2. จะรักษาอย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-28 , Time : 15:42:22 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

ขนาดของสิ่งที่พบคือ 20 ไมครอน ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-28 , Time : 15:43:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ในรูปคือ oocyst ของ Isospora belli ค่ะ

การรักษา
ในผู้ป่วย immunocompetent ให้ bactrim ขนาดปกติ 2x2 นาน 10 วัน แต่ผู้ป่วยรายนี้เป็น immunocompromised host ต้องให้ยา 2x4 นาน 10 วันแล้วตามด้วย 2x2 ไปอีก 3 สัปดาห์ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2011-05-01 , Time : 13:13:54 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 6

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ
การวินิจฉัย 1. Isosporiasis
2. AIDS
ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมาก หายท้องเสีย และหายไข้ ก็ต้องตรวจอุจจาระซ้ำอีกหลังหยุด bactrim เพราะถ้า CMIR ของเขาไม่ดีขึ้นก็จะมีโอกาสกลับเป็นอีก

เรื่อง HIV infection ต้องติดตาม CD4 และ VL เพื่อประเมินว่าเชื้อดื้อ ARV ที่ได้รับอยู่หรือไม่

Posted by : cpantip , Date : 2011-05-05 , Time : 11:46:14 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

ขอบคุณมากครับอาจารย์
แต่ยังแปลกใจที่คนไข้รายนี้ เคยได้รับการรักษาด้วย bactrim ครบเดือนแล้ว แต่อาการก็ยังกลับเป็นใหม่ และ CD4 ก่อนหน้านี้ก็สูงกว่า 300 มาตลอด และครั้งหลังๆที่ refer ส่งไปรพ.หาดใหญ่ ก็ไม่พบเชือ isospora แล้ว
มีโอกาสที่เชื้อนี้จะดื้อต่อยา bactrim ไหมครับ

Posted by : ArLim , Date : 2011-05-09 , Time : 19:01:47 , From IP : 113.53.244.250

ความคิดเห็นที่ : 8

คนไข้รายเดิมกลับมา re-admit ด้วย diarrhea อีกครั้งแล้วครับ ตอนนี้ก็ยัง on Bactrim 4x3 อยู่ ทำอย่างไรดีครับ
(น้องหมอเขาบอกผมมา ตัวผมมาเป็น resident 1 อยู่ราชวิถีแล้วครับ)

Posted by : ArLim , Date : 2011-06-06 , Time : 21:52:09 , From IP : 202.29.153.10

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น