ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

A 24‐YOW with AIDS had a pruritic, polycyclic papular eruption at her face for 1 mo.

หญิง (ได้รับการผ่าตัดแปลงเพศ) อายุ 24 ปีซึ่งมี Treacher‐Collins syndrome (mandibulofacial dysostosis) และ AIDS (CD4+ cell count, 151 cells/mm3) ได้มาพบแพทย์เนื่องจากมีความผิดปกติของผิวหนัง pruritic, mildly erythematous, polycyclic papular eruption เป็นทั่วหน้ามานาน 1 เดือน. ผู้ป่วยไม่มีไข้ หรืออาการตามระบบใดๆ และไม่ได้สัมผัสกับพืช โลหะ หรือใช้เครื่องสำอางใหม่. ผู้ป่วยยังคงมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา. ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเอดส์เมื่อ 4 ปีก่อน และได้รับยา antiretroviral มาตลอด. ยาที่ได้รับคือ tenofovir, emtricitabine, atazanavir, ritonavir, sulfamethoxazole‐trimethoprim, azithromycin, และ conjugated estrogen. ผู้ป่วยไม่มีประวัติเดินทางและไม่ได้สัมผัสกับสัตว์.
The findings of the physical examination were remarkable for concentric annular eruptions that were slightly erythematous and pruritic and that involved the cheeks, forehead, dorsal nose, chin, occipital scalp, neck, and upper back (รูป 1 และ 2).

1. การวินิจฉัยน่าจะเป็นโรคใด
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-04-04 , Time : 11:31:37 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

รูป 2

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-04 , Time : 11:32:52 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

Problem
1. AIDS (CD4 =151 ทั้งๆ ที่ได้รับ HAART)
2. skin lesion เป็น concentric annular eruptions +คัน อย่างมาก

ลักษณะ lesion เหมือน tinea imbricata การที่ผป.มี CMIR ต่ำทำให้ dermatophytosis ลุกลามได้มาก
plan: 1. ทำ KOH preparation และรักษาด้วย azole drug
2. ขอส่ง VDRL ด้วย เพราะเขายีงมีเพศสัมพันธ์อยู่ syphilis เป็น the great imitator ด้วยค่ะ

Posted by : lara , Date : 2011-04-06 , Time : 13:27:39 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 3

นึกถึง secondary syphilis เหมือนกันครับ

ส่ง VDRL,RPR,skin biopsy ดูครับ

Posted by : poonlet , Date : 2011-04-08 , Time : 08:38:46 , From IP : 172.29.22.102

ความคิดเห็นที่ : 4

จากการตรวจร่างกายแรกรับ ไม่พบว่ามีผมร่วง, ต่อมน้ำเหลืองโต, หรือรอยโรคในปากหรือที่ทวารหนัก/อวัยวะสืบพันธุ์.
Routine serum chemistry and hematological tests: normal results,
rapid‐plasma reagin test ที่ทำก่อนหน้านี้ได้ผลลบ.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบ empiric สำหรับ zoonotic dermatophyte infection หรือ tinea imbricata ด้วย terbinafine (250 มก.กินวันละครั้ง) และ topical ketoconazole foam (ใช้วันละ 2 ครั้งนาน 21 วัน). จากการติดตามที่ 3 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยคันน้อยลง แต่รอยโรคที่หน้ายังไม่ดีขึ้น.

หลังได้รับการรักษาด้วยยาต้านเชื้อรานาน 3 สัปดาห์ ตรวจร่างกายพบ: new‐onset scaly arcuate and annular plaques at the mid‐upper back and left anterior lower extremity; a few slightly hyperpigmented, nonscaling macules on the palms and soles; and 2 small patches of noninflammatory, nonscaling alopecia on the scalp.

ได้ทำ 3‐mm punch biopsy ของรอยโรคที่ jawline และ 4‐mm punch biopsy ที่หลัง.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-09 , Time : 16:08:40 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

รูปที่ 3 คือ histology ของ skin biopsies พบ lichenoid, perifollicular lymphocytic infiltrates accompanied by scattered plasma cells. Treponemes were mildly highlighted on Steiner stain, but immunostains (รูป 3) for Treponema pallidum revealed an impressive number of spirochetes.
การติดตาม rapid‐plasma reagin (RPR) test ได้ผล reactive, โดยมี titer 1:1024.

1. การวินิจฉัยคือ syphilis ระยะใด
2. จะให้การรักษาอย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-09 , Time : 16:12:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

ตอบ
1. secondary syphilis ค่ะ
2. ฉีด benzathine penicillin 2.4 ล้านหน่วย ฉีดเข้ากล้าม (แบ่งฉีดเข้าสะโพกทั้ง 2 ข้าง ข้างละ 1.2 ล้านหน่วย) สัปดาห์ละครั้งติดต่อกัน 3 สัปดาห์

การติดตาม ทำ VDRL ทุก 3 เดือนดูว่า titer ลดลงและหายไปหรือไม่ค่ะ

Posted by : lara , Date : 2011-04-15 , Time : 11:01:32 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 7

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

การวินิจฉัย: secondary syphilis

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย penicillin G benzathine 2.4 ล้านหน่วยฉีดเข้ากล้ามสัปดาห์ละครั้ง x 3 ครั้ง. รอยโรคหายไปหมด. การติดตามที่ 5 เดือน RPR titer ลดลง 8 เท่า เป็น 1:128.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-15 , Time : 14:46:16 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

Secondary syphilis มักถูกวินิจฉัยจากการตรวจพบ classic macular‐papular morphology และยืนยันด้วย reactive nontreponemal tests เช่น RPR test และ Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test.

ผู้ป่วยเอดส์รายนี้มาพบแพทย์ด้วย concentric annular eruption ซึ่งเป็นลักษณะที่ classic ของ tinea imbricata. Tinea imbricata ซึ่งมีการรายงานครั้งแรกระหว่าง Polynesian expedition ในปีค.ศ.1842, เกิดจาก Trichophyton concentricum.

ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติสัมผัสกับสุนัข และมีผลลบของ RPR test ก่อนหน้านี้ไม่นาน ทำให้แพทย์นึกถึง dermatophytosis. เคยมีรายงาน phenomenon ของ negative RPR test result ใน secondary syphilis ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-15 , Time : 14:54:56 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 9

เป็นที่รู้กันดีว่า syphilis มี manifestation หลากหลาย, ดังนั้นแพทย์จึงต้องทราบเกี่ยวกับรูปแบบที่พบไม่บ่อยซึ่งได้แก่ gyrate, serpiginous, polycyclic, และ corymbose arrangements. ผู้ป่วย secondary syphilis ที่มาด้วย atypical annular morphology ของ tinea imbricata appearance พบได้น้อยมาก กล่าวคือ มีเพียง 2 reported cases ใน literature.

ดังนั้น ต้องนึกถึง secondary syphilis ไว้เสมอในการวินิจฉัยแยกโรคของ skin rash ที่ไม่รู้สาเหตุ. ผู้ป่วยรายนี้ยังแสดงถึงความสำคัญของการทำ test สำหรับ syphilis ซ้ำ โดยเฉพาะในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV/AIDS.

Mihm LB, et al. Patient with AIDS and Acute Circinate Skin Eruptions. Clin Infect Dis 2010;51:929–30.

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-15 , Time : 14:55:16 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น