ความคิดเห็นทั้งหมด : 13

A 29-YOW with 36+wk pregnancy had fever with chills for 3 days

หญิงไทยอายุ 29 ปี อาชีพ ช่างเสริมสวย บ้านอยู่ที่อ.เบตง จ.ยะลา
CC. มีไข้+หนาวสั่นมา 3 วัน
PI ผู้ป่วยตั้งครรภ์ 36+ สัปดาห์ ANC และตรวจ antibody for HIV และ HBsAg ได้ผลลบ
3 วันก่อน ผู้ป่วยมีไข้ และหนาวสั่น เพลีย ปวดหัวทั่วทั้งหัว แต่ไม่รุนแรง ไม่ไอ ปัสสาวะปกติ กินยา paracetamol เมื่อมีไข้
ผู้ป่วยได้มาพบท่านซึ่งเป็นแพทย์ประจำอยู่ที่รพช.

ท่านคิดว่าการวินิจฉัยคืออะไร และจะ manage ผู้ป่วยอย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-03-18 , Time : 10:27:23 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

จากประวัติ:Fever with chills + Mild headache + Para
สำหรับไข้คนนี้คงต้องแยกเป็น 2 รูปแบบครับ
A Fever with chills : คงต้องนึกถึง Bacteremia และ Malaria
B Fever และ chills โดยเป็น chills ที่เกิดจากการกินยาลดไข้แล้วไข้ลดหลังจากนั้น ร่างกายพยายาม chills เพื่อให้ Body temperature กลับมาที่ Fever set point ซึ่งถ้าเป็นในกรณีนี้ fever นั้นอาจจะเกิดจากอะไรก็ได้ ซึ่งสาเหตุในคนท้องที่พบได้บ่อยๆได้แก่

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-18 , Time : 23:49:53 , From IP : 119.42.80.8

ความคิดเห็นที่ : 2

1.Infection cause
Viral Infection เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในคนท้อง
-Influenza – seasonal influenza, H1N1 influenza (swine flu).
-Common cold.
-Acute retro-viral
-Viral infections such as measles, rubella, chicken pox and others-.

Bacterial Infection
-Urinary tract infection (UTI).
-Respiratory tract infections เช่น pneumonia and bronchitis.
-Tonsillitis.
-Gastrointestinal infections, commonly associated with diarrhea.
-Appendicitis.
-Pelvic infection.
-Chorioamnionitis

Travelers’ Fever when Pregnant
-Malaria.
-Typhoid.
-Meningitis.
-Hepatitis.

2.Non-infection cause
-Physiologic change
-Preeclampsia
-Migraine

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-18 , Time : 23:51:43 , From IP : 119.42.80.8

ความคิดเห็นที่ : 3

จากประวัติ มีไข้หนาวสั่นมา เพลีย ปวดหัวทั่วทั้งหัวแต่ไม่รุนแรง ไม่ไอ ปัสสาวะปกติ กินยาparacetamol เข้าได้กับการมีไข้เฉียบพลันที่ไม่สามารถบอกตำแหน่งของโรคได้ และอาการคล้ายกลุ่มอาการของ Flu like syndrome ผมคิดถึง Acute viral infection มากที่สุด ไม่ควรใช่ measles, rubella, chicken pox เพราะพวกนี้มี sign ค่อนข้างชัด และไม่ควรใช่ HIV หรือ Hepatitis เพราะแล็ป negative แต่ก็ไม่สามารถบอกได้ว่าเป็นไวรัสตัวไหนส่วนในกลุ่มอื่นๆไม่คิดถึงเพราะคนนี้ unknown origin of fever แต่ในสาเหตุอื่นๆมักมี localize symptoms ที่ชัดเจน(ตามีท่ยกมาข้างบน) ส่วนในกลุ่ม Non-infection cause นั้น Physiologic change ผมคิดว่าน่าเข้าได้มากสุด เพราะ Preeclampsia ควรเห็น BPที่สูง proteinuria บ้าง และ อาการอื่นๆ, Migraine ควรเป็นอาการปวนหัวรุนแรง

สรุปจากตรงนี้คิดถึง Acute viral มากที่สุด

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-18 , Time : 23:52:41 , From IP : 119.42.80.8

ความคิดเห็นที่ : 4

Investigations เป็นสิ่งที่ควรทำอย่างยิ่งเพราะจะได้รูปสาเหตุของไข้
-Blood test, including white blood count.
-Blood culture.
-Strep throat culture.
-Sputum test.
-Urinalysis.
-Urine culture.
-Stool test.
-Spinal tap or lumbar puncture.(อาจจะทำเมื่อมีการพัฒนาของการปวดหัวและไข้ที่แรงขึ้น)
หากเป็น Acute viral ควรได้ผลเป็น negative หรือ colonization, lymphocyte เปลี่ยนแปลง ไม่ควรเป็น PMN

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-18 , Time : 23:53:42 , From IP : 119.42.80.8

ความคิดเห็นที่ : 5

plan
1.ผมคิดว่ายังไม่ควรให้ยาอะไรนอกจากยาลดไข้ Acetaminophen ดีที่สุด ไม่ควรใช้ตัวอื่น
2.รอผลแล็ปถ้าเจออะไรก็ treat ตามนั้น ผมคิดว่าเรารอได้เพราะคนไข่อาการไม่รุนแรงมาก
3.การลดไข้ถ้าเป็นไปได้การใช้ manual เช่น เช็ดตัว ดื่มน้ำมากๆ ดีที่สุด
4.Warning Signs of Fever in Pregnancy :
Abdominal pain.
Uterine tenderness.
Uterine contractions.
Nausea and/or vomiting.
Diarrhea.
Skin rash.
ควรตรวจสอบบ่อยๆเพราะการมี signs พวกนี้อาจจะเป็นตัวฟ้อง premature labor and delivery precipitate preeclampsia!

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-18 , Time : 23:54:39 , From IP : 119.42.80.8

ความคิดเห็นที่ : 6

สาเหตุทึ่การติดไวรัสพบมากในคนท้องและยิ่งพบมากตอนท้องแก่เพราะ Helper T cell มีการถูก suppress และ desensitization ตามกระบวณการตามธรรมชาติเพื่อป้องกันการ reject graft(baby)เพราะแม่และลูกนั้นมี MHC Ag ที่แตกต่างกัน จากตรงนี้จึงทำให้การตอบสนองต่อ viral infection ต่ำลดเพราะ virus ตอบสนองผ่าน Helper T cell เหมือนกัน

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-18 , Time : 23:55:15 , From IP : 119.42.80.8

ความคิดเห็นที่ : 7

ขอบคุณคุณหมอ Kenny มากค่ะ ที่ตอบมาอย่างรวดเร็ว ตอบละเอียด และแสดงความคิดเห็นเต็มที่

problem ของผป.คือ
1. fever with chills
2. Near term pregnancy

เรื่อง fever with chills สาเหตุที่ต้อง rule out ก็คือ bacteremia (ในหญิงมีครรภ์ เกิดจาก UTI มากที่สุด) และ malaria โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยรายนี้ เพราะทั้ง 2 โรคทำให้มีอันตรายต่อในหญิงมีครรภ์และลูกในครรภ์ได้ สาเหตุอื่นๆ ก็ทำให้มี fever with chills ได้ แต่ถ้าเป็น viral infection โดยธรรมชาติของโรค ไม่ควรมีหนาวสั่น ถ้าเกิดมีหนาวสั่น ก็ต้องถามว่าผู้ป่วยกินยาลดไข้หรือไม่ และกินอย่างไร ไข้หนาวสั่นเกิดจากมีไข้สูง เมื่อกินยาลดไข้ ไข้ก็ลง พอหมดฤทธิ์ยา ไข้ก็ขึ้นทันทีทำให้มีไข้+หนาวสั่น ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยไม่ได้ไม่สบายจากการมีไข้ ก็ไม่จำเป็นต้องให้ยาลดไข้ ในกรณีนี้ ถ้าจะให้ยาลดไข้ ก็ต้องให้ทุก 3-4 ชั่วโมง ขนาดของ paracetamol เพื่อลดไข้ ใช้ paracetamol (500 มก) 1 เม็ด ทุก 4 ชม. นะคะ การให้ paracetamol (500 มก.) ครั้งละ 2 เม็ด ฤทธิ์ลดไข้ก็เท่ากับการใช้ 1 เม็ด และยังมีโอกาสทำให้เกิดพิษต่อตับมากขึ้นอีกด้วย

ผู้ป่วยได้ไปรพช.ใกล้บ้านเนื่องจากมีไข้หนาวสั่นมา 3 วัน แพทยส่งตรวจ CBC
WBC 4300, N 53%, Band 12%, L 34% และ platelet 11,000/cu mm.

คำถาม 1. คิดว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไรคะ
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2011-03-20 , Time : 10:18:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

Problem ในผป.รายนี้
patient profile หญิงไทยอายุ 29 ปี อาชีพ ช่างเสริมสวย บ้านอยู่ที่อ.เบตง จ.ยะลา
1.มีไข้+หนาวสั่นมา 3 วัน
2. pregnancy 36+ สัปดาห์
คาดว่าการตรวจร่างกายน่าจะปกติ ยกเว้นไข้ แต่ก็ต้องประเมินจาก vital sign ว่าผู้ป่วยมี sepsis หรือไม่

จาก CBC: WBC 4300, N 53%, Band 12%, L 34% และ platelet 11,000/cu mm.
ผป. มี wbc อยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนข้างต่ำ แต่ band form 12% ไม่พบ atypical lymphocyte และ platelet ต่ำมาก นึกถึง
1. dengue fever เป็นได้แต่วันที่ 3 แล้ว ขณะที่ platelet ต่ำขนาดนี้น่าจะมี lymphocyte predominate และ atypical lymphocyte สูง dengue fever ไม่อธิบายเรื่องไข้ หนาวสั่น
2. leptospirosis + rickettsiosis อธิบายเรื่อง platelet ต่ำได้ และอาจมีไข้หนาวสั่น
3. bacteremia CBC ไม่เหมือน แต่อย่างไรก็ตาม ต้องทำ UA เพื่อ R/O และส่ง hemoculture ด้วยค่ะ ถ้าหาสาเหตุของไข้ไม่ได้และผู้ป่วยมี sepsis ก็จะให้ ceftriaxone เป็น empiric therapy for bacterial sepsis ค่ะ
4. malaria ยังต้องนึกถึงไว้ค่ะ ในประวัติไม่ได้บอกเรื่องที่อยู่ของผู้ป่วยว่าอยู่ในสวนหรือไม่ หรือเคยเข้าไปในสวนในป่าหรือไม่ ขอส่งตรวจเลือดหา malarial parasite ค่ะ เพราะถ้าเราไม่ request ทาง lab ก็อาจไม่ได้ดูให้

Posted by : lara , Date : 2011-03-25 , Time : 14:35:30 , From IP : 172.29.26.21

ความคิดเห็นที่ : 9

problem list
1. acute fever with chills
2. near term pregnancy
3. CBC showed bandnemia with thrombocytopenia

1.
คิดว่า ต้อง r/o เรื่องของ bacterial septicemia ในคนไข้รายนี้คับ ddx เรื่องของ severe malaria แต่คิดถึงน้อยกว่าเนื่องจาก ไม่มีประวัติ endemic area และ clinical อย่างอื่นยังไม่เข้า คือ เห็นว่า CBC ไม่ไปกับ clinical คนไข้อะคับ
2. คิดว่า ต้องส่ง UA , H/C x2 , CXR baseline ส่ง lab metabolic baseline ด้วยคับ admit + close monitor hemodynamics และ empriric ATB ด้วย third generation cephalosporin คับผม

Posted by : powerpat , E-mail : (accumulate1985@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-29 , Time : 22:06:43 , From IP : ppp-124-122-202-251.

ความคิดเห็นที่ : 10

ความคิดเห็นที่ : 11

ขอบคุณคุณหมอ powerpat มากค่ะ เห็นด้วยกับความเห็นของคุณหมอค่ะ

แพทย์ที่รพช.ได้ส่งตรวจหา malarial parasite ได้ผลดังในรูปค่ะ

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะให้การรักษาอย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-01 , Time : 15:58:14 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 12

1. การวินิจฉัยคือ vivax malaria ค่ะ จากในรูปของสเมียร์เลือด พบว่า infected RBC ขนาดโต 2 รูปบนเป็น ameboid form ส่วนรูปล่างเป็น schizont และ gametocyte ของ P. vivax
ในผป.รายนี้ เขามีเกล็ดเลือดที่ต่ำมาก และใกล้คลอด ควรด^ให้ดีว่ามี P. falciparum ร่วมด้วยหรือไม่
2. การรักษา ควรให้ยาต้านมาลาเรียที่ครอบคลุมได้ทั้ง P. falciparum และ P. vivax คือ artesunate+clindamycin หรือ quinine+clindamycin ซึ่งน่าจะดีกว่าการให้ chloroquine ซึ่งไม่มีฤทธิ์ต้าน P. falciparum

Posted by : lara , Date : 2011-04-06 , Time : 13:16:55 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 13

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

ที่โรงพยาบาล CBC พบ P. vivax แพทย์จึงให้การรักษาด้วย chloroquine ในรูปยากิน ผู้ป่วยยังคงมีไข้ ญาติขอย้ายมารักษาที่หาดใหญ่ ตรวจเลือดที่รพ.แห่งใหม่ ก็ยังพบ P. vivax แพทย์ที่นั่นมีความเห็นเช่นเดียวกับคุณหมอ Lara จึงให้ artesunate IV + clindamycin

Posted by : cpantip , Date : 2011-04-09 , Time : 15:59:47 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น