ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

A 78-YOM with ESRD had diarrhea wtlosss and liver mass for 5 wks

ชายอายุ 78 ปีซึ่งมี end-stage renal disease (ทำ regular hemodialysis) ดื่มสุรา และมี alcohol abuse + chronic pancreatitis มารพ. เนื่องจากมีอุจจาระเหลวและแน่นที่ท้องส่วนบนด้านขวามา 5 สัปดาห์. เมื่อ 10 ปีก่อน ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด lateral side-to-side pancreaticojejunostomy (Puestow procedure) เนื่องจากมี pancreatic pseudocyst. ผู้ป่วยมีน้ำหนักลดลงเอง 15 กก.ในช่วง 6 เดือนนี้.
At the time of hospital admission, he was afebrile and severely cachectic, and was noted to have advanced periodontal disease on physical examination.
Laboratory studies: WBC 11,300cells/cu mm (83% neutrophils), Hb 9.1 g/dL, ferritin level 4114 ng/mL (N 20–300 ng/mL), albumin 1.9 g/dL. Liver-associated enzyme levels were normal.

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2011-03-04 , Time : 14:40:53 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

CT abdomen revealed multiple liver masses measuring 1.5–5.0 cm in diameter, the largest of which was in the right lobe of the liver (รูป 1).

Posted by : cpantip , Date : 2011-03-04 , Time : 14:42:07 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

ได้ทำ fine-needle aspiration ที่รอยโรค และรูป 2 คือ histological findings ของ liver aspiration

Posted by : cpantip , Date : 2011-03-04 , Time : 14:44:53 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

Gram stain of the CT-guided needle biopsy specimen from the dominant liver mass

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , Date : 2011-03-04 , Time : 14:46:27 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

History
1.end-stage renal disease (ทำ regular hemodialysis)
2.alcohol abuse
3.chronic pancreatitis with pancreaticojejunostomy
4.advanced periodontal disease
วิจารร์ประวัติคนไข้ : จากการที่เขามีโรคไตและดื่มสุราก็ทำให้ไวต่อการติดเชื้อกว่าคนปรกติ chronic pancreatitis with pancreaticojejunostomy ทำให้มีการติดเชื้อในช่องท้องได้ง่านขึ้นโดยเฉพาะเชื้อในกลุ่ม Enterobacterecae eg. E.coli Klebsellar spp. Proteus spp. Enterobacter spp. และเชื้อในกลุ่ม Anaerobe ได้แก่ Bacteroides Fusobacterium Clostridium และ Anaerobic streptococci ส่วนประวัติปากดูไม่ดีเลยควรนึงถึง Viridan streptococci และ Actinomycosis
Present illness
1.diarrhea 5wk
2.แน่นที่ท้องส่วนบนด้านขวา 5wk
3.น้ำหนักลดลงเอง 15 กก.ในช่วง 6 เดือน
วิจารร์อาการ : ในคนนี้มีท้องเสียที่มากกว่า 5wk อาจจะไม่ได้เป็นการท้องเสียแบบธรรมดา เชื้อที่ก่อโรคในรายนี้ไม่น่าเป็นแบบ Acute diarrhea ผมคิดว่าเชื้อก่อโรคน่าจะมาจากทางเดินอาหารนี้เองเพราะมี pancreaticojejunostomy เป็นตัวสนับสนุน เชื่อที่คาดว่าได้แก่ Enterobacterecae eg. E.coli Klebsellar spp. Proteus spp. Enterobacter spp. และเชื้อในกลุ่ม Anaerobe ได้แก่ Bacteroides Fusobacterium Clostridium และ Anaerobic streptococci อาการแน่ท้องคนนี้เป็นความผิดปรกติที่ Hepatobiliary system ที่ไม่ควรเป็น Hepatic duct, Bile duct, Live parenchymal disease เพราะอาการเด่นน่าจะเป็นอาการเหลือง ส่วนอาการน้ำหนักลดลง ผมคิดว่ามาจาก chronic infection.
Lab
1.Leukocytosis with Anemia
2.Normal live profiles with low serum albumin
วิจารณ์ผล Leukocytosis with Anemia คิดว่าเกิดจาก chronic infection จาก bacteria ที่มีการตอบสนองโดย PMN เป็นหลัก Anemia คิดว่าอธิบายได้จากการมี infection นานๆแล้วจะทำให้ Hepsidin เพิ่มขึ้นทำซึ่งHepsidinนี้จะเป็นตัวไปปิด channel ที่ใช้ในการดูดซึมเหล็กจากลำใส้และ channel ที่คอยปล่อยเหล็กจาก Iron pool ลงสู่เลือดทำ ferritin levelในเลือดให้ลดลง ส่วน Normal liver profiles with low serum albumin คงมาจากการที่เซลล์ตับไม่ได้ถูกทำลายไปมาก
Imaging
1.CT abdomen revealed multiple liver masses
วิจารณ์ภาพ ผมคิดว่า liver abscess ครับโดยลักษณะอย่างนี้บวกกับการที่คนไข้มีสุขภาพช่องปากแย่ต้องนึงถึง Actinomycosis ก่อนครับและเมื่อมองย้อนกลับ setting ก็ให้ เวลาให้ครับ แต่อย่างไรก็ตามอย่าลืม Enterobacterecae ซึ่งเป็นตัวที่พบบ่อย คงต้องเจาะดูแล้วย้อมว่ามันคืออะไร
Patho
วิจารณ์ เหตุได้ชัดว่าเชื้อเป็น gram positive basillus filamentous branching ก็ Actinomycosis อะครับตรงไปตรงมา แต่ๆ Actinomycosis ไม่ทำให้ท้องเสียครับผมคิดว่าท้องเสียอาจจะมาจากเชื้อในทางเดินอาหารตัวอื่นๆ

Dx:Actinomycosis liver abscess

จะทำอะไรต่อไป? สำหรับผมคงทำหลักๆสามอย่างอะครับ
1.ไปหาเชื้อในอุจจาระและเลือดดูว่ามีอะไรซ้อนอยู่ไหม
2.Start Antibiotics เป็น Co-amoxicillin ครับเพราะไวกับ Actinomycosis
3.เจาะ electrolyte เพราะคนไข้ท้องเสียนานแล้ว แก่ด้วย เป็นโรคไตอีกต่างหาก มีอะไรจะได้แก่ได้ทัน
4.หลังจากนั้นรอผลเลือดหรืออุจจาระแล้วค่อยว่ากันอีกที่ครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-05 , Time : 00:03:28 , From IP : 119.42.107.201

ความคิดเห็นที่ : 5

###ขอแก้ไขวิจารณ์ผลแล็ปครับ###
วิจารณ์ผล Leukocytosis with Anemia คิดว่าเกิดจาก chronic infection จาก bacteria ที่มีการตอบสนองโดย PMN เป็นหลัก Anemia คิดว่าอธิบายได้จากการมี infection นานๆแล้วจะทำให้ Hepcidin เพิ่มขึ้นทำซึ่งHepcidinนี้จะเป็นตัวไปปิด channel ที่ใช้ในการดูดซึมเหล็กจากลำใส้และ channel ที่คอยปล่อยเหล็กจาก Iron pool ลงสู่เลือดทำ ferritin levelในเลือดและIron poolเพิ่มขึ้นเพราะเหล็กลงเลือดไม่ได้จึงเป็นผลให้ เหล็กในเลือด ลดลงครับ ส่วน Normal liver profiles with low serum albumin คงมาจากการที่เซลล์ตับไม่ได้ถูกทำลายไปมาก

ดึกไปหน่อยครับง่วงๆเลยผิดเลยขอโทษนะครับ แก้ไขใหม่แล้วครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-03-05 , Time : 19:17:58 , From IP : 119.42.107.201

ความคิดเห็นที่ : 6

คุณหมอ ษำ เก่งมกค่ะ ตอบถูกต้องแล้วและตอบเร็วด้วย

Diagnosis: Primary hepatic actinomycosis with Bacteroides coinfection.

Actinomycosis เป็น chronic, suppurative granulomatous infection. Actinomyces species เป็น gram-positive, anaerobic, filamentous rods ซึ่ง colonize ในปาก ลำไส้ใหญ่และ vagina. การที่ mucosal barrier ถูกทำลาย จากการผ่าตัดหรือการทำฟัน, trauma, หรือการฉายแสงที่ศีรษะและคอ มักเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคนี้. การติดเชื้อเรื้อรังและเป็นมากขึ้นทำให้มีการลุกลามเฉพาะที่และเกิดเป็น sinus tract.

การติดเชื้อ Actinomyces พบบ่อยที่สุดที่ cervicofacial area ซึ่งมีชื่อเรียกว่า “lumpy jaw.” การติดเชื้อในบริเวณทรวงอก ท้อง หรือ genitourinary region พบได้น้อยกว่า. Primary hepatic actinomycosis เป็นภาวะที่ให้การวินิจฉัยยาก. ภาวะนี้มักพบในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานดีที่มี risk factors ซึ่งได้แก่ การมีประวัติผ่าตัดในช่องท้องหรือใน pelvis, alcoholism, dental disease, หรือ cholelithiasis. โดยทั่วไป ลักษณะโรคเป็น subacute และมีลักษณะสำคัญคือ ไข้ ปวดท้อง และน้ำหนักลดมาหลายเดือน.

Posted by : cpantip , Date : 2011-03-16 , Time : 15:27:56 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

ขอโทษค่ะ พิมพ์ผิด คุณหมอ Kenny เก่งมกค่ะ ตอบถูกต้องแล้วและตอบเร็วด้วย

การวินิจฉัย actinomycosis มักได้จากการตรวจพบ “sulfur granules” ใน tissue specimen(ดังที่ได้จากการเจาะตับในผู้ป่วยรายนี้) โดยการมองเห็นด้วยตาเปล่าหรือด้วยกล้องจุลทรรศน์. Sulfur granules เกิดจาก “packed collections of bacteria”. การติดเชื้อ actinomycosis ส่วนใหญ่มีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย (polymicrobial) ดังที่พบในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งมี Bacteroides bacteremia. การวินิจฉัย hepatic actinomycosis มักทำได้จากการตรวจ surgical specimen ด้วยกล้องจุลทรรศน์ ส่วนการเพาะเชื้อขึ้นเชื้อนี้พบได้น้อยกว่า. จากลักษณะของimage study ที่ตับ และเพาะเชื้อไม่ขึ้นทำให้วินิจฉัยผิดว่าเป็นมะเร็งตับได้.

ในผู้ป่วยรายนี้ สามารถวินิจฉัย hepatic actinomycosis ได้หลังการเจาะก้อนที่ตับ (รูป 1–3). แม้ว่าได้เริ่มรักษาด้วย IV ampicillin ทันที แต่เนื่องจากผู้ป่วยอาการหนักมาก ผู้ป่วยจึงเสียชีวิต. จากการตรวจศพ พบ circumscribed masses หลายก้อน ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1–6.5 ซม. ร่วมกับมี purulent collections(รูป 4). พบว่ามี paracholedichal abscess ขนาดใหญ่อยู่ 1 ก้อนด้วย. การตรวจทาง histology พบ filamentous gram-positive bacteria อยู่ใน abscess tissue, เข้าได้กับการติดเชื้อ Actinomyces. ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดการติดเชื้อนี้คือ การผ่าตัดตับอ่อนก่อนหน้านี้ การติดเชื้อของฟันและเหงือกอย่างรุนแรง การติดสุรา และภาวะไตวายเรื้อรัง.

Reference: Cirino CM, et al. An elderly man receiving hemodialysis who had diarrhea, weight loss, and liver mass. Clin Infect Dis 2007;44:306–9.

Posted by : cpantip , Date : 2011-03-16 , Time : 15:31:01 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

รูป 4 Pathological examination of liver revealing multiple circumscribed masses with scattered, pus-filled cavities

Posted by : cpantip , Date : 2011-03-16 , Time : 15:33:09 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น