Problem :AIDS had fever, productive cough, weight loss, Anemia, Leukopenia, cervical lymphadenopathy, hepatosplenomegaly,Marrow infiltration
1.A 27-YOM with AIDS had fever, productive cough and weight loss จากตรงนี้จะ scope ลงมาที่ OI ที่เกิดขึ้นในเอดส์ และน่าจะมี source อยู่ปอดครับ โดยทางกายวิภาคของปอดแล้วปัญหาจะต้องอยู่ที่ Bronchial หรือ Parabrochial area เพราะต้องมีการกระตุ้นผ่าน J-Receptor แล้วทำให้เกิดอาการไอ และพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นยังต้องเป็นแบบ necrotizing inflammation ในบริเวณดังกล่าวจึงทำให้ผู้ป่วยไอมีเสมหะ ส่วนCD4+ cell count 2 cells/μL ต่ำครับ จึงทำให้พอคิดได้ว่าทั้งหมดนี้ไม่ได้มาจาก IRIS
2.Lung OI in this case
Virus : CMV pneumonitis ไม่เหมือนครับเพราะ CMV ไอแห้ง ถ้า CMV มาเดี่ยวๆเลยคงยากครับแต่ถ้ามากับตัวอื่นๆนั้นไม่แน่ แต่รวมๆคงไม่ใช่
Fungus: PCP ไม่เอาเพราะคนนี้ไอเปียกแล้ว
Histoplama Penicilium ก็เข้าได้กับในรายนี้
Mucor ในรายนี้ neutrophil ต่ำครับแต่ก็ไม่ได้ต่ำกว่า500 settingไม่เหมือน
Crypto : ไข้ ไอมีเสหะ แต่น่าจะมีอาการทางสมองด้วยนะครับ
Bacteria : S.pneumo ไข้ ไอมีเสหะ แต่ไม่น่ามีตับม่ามโต และPancytopenia จึงไม่เอาคับ
TB : ก็เข้าได้กับในรายนี้
3.เหลือ 2 ตัว ได้แก่ (Histoplama/ Penicilium) และ (TB) ซึ่งทั้งสองตัวนี้สามารถทำให้เกิด fever, productive cough, weight loss, Anemia,cervical lymphadenopathy, hepatosplenomegaly,Marrow infiltration ได้เหมือนกันเลย
ถ้าจะเอาสถิติมาจับอุบัติการณ์ก่อใกล้เคียงกันในประเทศเราพบได้มากกันทั้งคู่ และในรายที่เป็นเอดส์ CXR คงจะเป็นอย่างได้ก็ได้ ไร้รูปแบบ แถมรายนี้ยังไม่มี skin sign ซึงถ้ามี Central umbilication แบบใน Molluscum ก็จะเป็นตัวที่พอให้เดา Histoplama/ Penicilium ได้บ้าง สุดท้ายคงต้องพึ่งการแยกเชื้อจาก skin, Blood, bone marrow ซึ่งเป็นบริเวณที่มีความสามารถที่จะระบุเชื้อได้สูง
4.Marrow Biopsy จะเห็นได้ว่าเต็มไปด้วย Macrophage ที่เปลี่ยนตัวเองไปเป็น Epitheloid cell บ้าง หรือรวมตัวกันเป็น Granuloma บ้าง ซึ่งเป็น Delay hypersensitivityซึ่งรองรับการวินิจฉัยแยกโรค (Histoplama/ Penicilium) และ (TB)
5.Many small round to oval particles with dotlike inclusions were found within the histiocytes เป็นตัวบอกที่ดีว่าเป็น Histoplama หรือ Penicilium ซึ่งเป็น dimorphic fungi ในอุณหภูมิร่างกายจะอยู่เป็นรูป Yeast แต่ถ้าต่ำกว่า 25 องศาจะกลายเป็นราสาย โดยที่Yeast ของ Histoplama/ Penicilium อาจจะอยู่ใน macrophage หรือไม่ก็ได้เพราะการที่อยู่ใน macrophage นั้นจะอยู่เฉพาะตอนที่สูด conidia เข้าร่างกายแล้วไปโตใน Blood stream Macrophage แต่การที่ไป colonize ในอวัยวะจะอยู่ในหรือนอกก้อได้
6. Histoplama or Penicilium ? จากภาพจะเห็นได้ว่า cell ของรามีการแบ่งตัวออกเป็น 2 ตัวที่ยังไม่ขาดจากกัน ซึ่งจะสามารถเห็นได้บ้าง และเมื่อเรามองดีๆจะพบว่า cell ที่กำลังแบ่งตัวเหล่านั้น 1.มีขนาดไม่เท่ากัน 2.Central transverse septum แคบ จากตรงนี้ก็เข้าลักษณะของ Histo มากว่าครับ สามารถconfirm โดยการ culture ได้ ถ้าเป็น histo ก็ไม่ควรจะมีการเปลี่ยนสีของ media เป็นสีแดง
(งงอะครับอาจารย์ มันน่าจะเป็น penicillium จะเพราะ common มากกว่า มากๆในไทย?)
7.Dx:Histoplasmosis
8.Treatment AmphoteracinB 0.6 mg/Kg/Day for 2 week หรือมากกว่า และเมื่อเค้าอาการดีขึ้นก็เปลี่ยนยาเป็น Itraconazole.
Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2011-02-27 , Time : 06:23:30 , From IP : 119.42.120.152
|
