Proloned fever ในผู้ป่วยเอดส์สวัสดีครับอาจารย์ วันนี้มี case prolonged fever ครับ Case หญิงไทยอายุ 44 ปี underlying HIV, CD 4 =16 เริ่ม start ARV(8/2/51) วันที่ 18/2/51 ผู้ป่วยมารพ.ด้วยเรื่องอ่อนเพลีย ไม่มีแรง กินข้าวไม่ได้ มีผื่นขึ้นที่ลำตัว และมีไข้ขึ้น ผู้ป่วยบอกว่าอาการทั้งหมดเริ่มเป็นตั้งแต่กินยา ARV(8/2/51) PE: good consciousness, not pale, no jx ดูท่าทางเพลีย V/S : afebrile heart and lung: normal abdomen: no hepatosplenomegaly erythematous maculopapular rash at back, trunk, upper extremity ผื่นกระจายเป็นหย่อมๆ ผมเลยให้ผู้ป่วย abmit เพื่อ observe fever ขณะ admit ผู้ป่วยมีไข้ขึ้นตลอด ทุกวันเฉลี่ยประมาณ 38.5 c ไม่มี specific symptom surce of infection ผื่นที่ขึ้นผมคิดว่าเป็น adverse reaction จากยา ARV จึงไม่ได้ off ARV ผล LFT:normal Lab: UA normal CBC 19/2/51 21/2/51 23/2/51 WBC 3400 2800 2300 Neu 68% 70% 58% LYM 14% 15% 18% Plt 170,000 120,000 89,000 HCt 36 36 32 เจาะ malaria:not found ทุกครั้งที่เจาะ CBC ทำ H/Cแล้ว กำลังรอผลอยู่ครับ จึงขอเรียนถามอาจารย์ว่า 1) prolonged feverของผู้ป่วยรายนี้จะเป็นจาก IRIS ได้ไหมครับ ผมต้องส่งตรวจอะไรเพิ่มเติม และต้องทำอย่างไรต่อไปดีครับ 2) ถ้าคิดว่าเป็นจาก IRIS ในผู้ป่วยรายนี้ควรจะให้ prednisolone ไหมครับ Posted by : insulin , E-mail : (นพ. อธิราช เมืองแสน) , Date : 2008-04-17 , Time : 11:57:13 , From IP : 172.29.19.126 |
|
คำถามนี้ คุณหมออธิราช ได้เขียนมาถามเมื่อเดือนที่แล้ว ขออนุญาตมาลง webboard ของภาคเผื่อว่าจะเป็นประโยชน์กับผู้อื่นค่ะ 23 กพ. 2551 สวัสดีครับอาจารย์ วันนี้มี case prolonged fever ครับ Case หญิงไทยอายุ 44 ปี underlying HIV ,CD 4 =16 เริ่ม start ARV(8/2/51) วันที่ 18/2/51 ผู้ป่วยมารพ.ด้วยเรื่องอ่อนเพลีย ไม่มีแรง กินข้าวไม่ได้ มีผื่นขึ้นที่ลำตัว และมีไข้ขึ้น ผู้ป่วยบอกว่าอาการทั้งหมดเริ่มเป็นตั้งแต่กินยา ARV(8/2/51) PE: good consciousness, not pale, no jx ดูท่าทางเพลีย V/S : afebrile heart and lung: normal abdomen: no hepatosplenomegaly erythematous maculopapular rash at back,trunck, upper extremity ผื่นกระจายเป็นหย่อมๆ ผมเลยให้ผู้ป่วย abmit เพื่อ observe fever ขณะ admit ผู้ป่วยมีไข้ขึ้นตลอด ทุกวันเฉลี่ยประมาณ 38.5 c ไม่มี specific symptom surce of infection ผื่นที่ขึ้นผมคิดว่าเป็น adverse reaction จากยาARV จึงไม่ได้ off ARV ผล LFT:normal Lab: UA normal CBC 19/2/51 21/2/51 23/2/51 WBC 3400 2800 2300 Neu 68% 70% 58% LYM 14% 15% 18% Plt 170,000 120,000 89,000 HCt 36 36 32 เจาะ malaria:not found ทุกครั้งที่เจาะ CBC ทำ H/Cแล้ว กำลังรอผลอยู่ครับ จึงขอเรียนถามอาจารย์ว่า ถาม 1) prolonged fever ของผู้ป่วยรายนี้จะเป็นจาก IRIS ได้ไหมครับ ผมต้องส่งตรวจอะไรเพิ่มเติม และต้องทำอย่างไรต่อไปดีครับ ตอบ รายนี้อาจารย์คิดว่าเขามีปัญหา 1. แพ้ยา น่าจะแพ้ nevirapine นะคะ 2. เขามีไข้, neutropenia น่าจะมี opportunistic infection (OI) ที่ involve bone marrow และมี IRIS เพราะ CD4 ต่ำมาก OI ส่วนใหญ่ที่พบคือ TB ค่ะ อาจารย์คิดว่าควรทำ blood culture for mycobacterium และ bone marrow study+culture ถาม 2) ถ้าคิดว่าเป็นจาก IRIS ในผู้ป่วยรายนี้ควรจะให้ prednisolone ไหมครับ ตอบ ไม่ควรอย่างยิ่งค่ะ เพราะเขามีโอกาสที่จะมี OI มาก ถ้าให้ prednisolone อาการของเขาจะรุนแรงขึ้น On Sat, 23 Feb 2008 20:06:51 +0700, athirach maungsan wrote ขอบคุณครับอาจารย์ ลืมบอกไปครับว่าผู้ป่วยรายนี้กิน bactrimและfluconazole prophylaxis อยู่ครับ ผู้ป่วยเคยเป็น PCP ด้วยครับ ถาม การที่ผู้ป่วยรายนี้มีผื่นขึ้นน่าจะแพ้ยา nevirapine หรือ bactrim ก็ได้ใช่ไหมครับ ตอบ ได้ค่ะ การแพ้ bactrim จะเกิดขึ้นเมื่อไรก็ได้ แต่ถ้าได้ bactrim มาก่อนแล้วไม่แพ้ พอให้ NVP แล้วมี rash เราก็จะโทษ NVP แต่ถ้าเป็น severe rash ก็จะหยุดทั้ง NVP และ bactrim แล้วค่อยมา challenge bactrim ทีหลัง ถาม แต่ผู้ป่วยรายนี้ตั้งแต่ admitเมื่อวันที่ 19/2/51 ยังไม่ได้ off ยา bactrimและfluconazole ผมเฝ้าดูผื่น พบว่า ผื่นไม่ได้เป็นมากขึ้น แต่กลับลดลงเล็กน้อย ถ้าเป็นอย่างนี้ ยังจำเป็นต้อง off ยา bactrimและ fluconazole รึเปล่าครับ ตอบ ถ้าผื่นไม่รุนแรงและไม่มี hepatotoxicity ก็รอดูได้ค่ะ คุณหมอทำถูกแล้ว ในผู้ป่วยรายนี้ถ้าเป็นจากแพ้ยา ก็ทำให้มีไข้ได้ แต่แปลกที่ว่า ผมให้กินยาตลอด แต่ผื่นกลับไม่เพิ่มขึ้น ผมเลยคิดว่าน่าจะเป็น adverse reaction ที่ทำให้เกิด rash แต่ก็ไม่รู้แน่เหมือนกันครับผู้ป่วยอาจแพ้ยาก็ได้ ถ้าผู้ป่วยแพ้ยาดังที่สงสัย การหยุดยาก็สามารถทำให้ไข้ลงได้ ถาม ดังนั้นอาจารย์คิดว่าควร off nevirapine รึเปล่าครับ ผมคิดว่าน่าจะลอง off ดูครับเพราะดูจากอาการและ ช่วงเวลาที่เกิดเหมือนกับว่าเป็นจาก nevirapine ครับ ตอบ คุณหมออาจจะลองหยุดยาดูสักพัก แต่หยุด NVP ตัวเตียวนะคะ แต่จริงแล้วไม่อยากให้หยุด เพราะเขามีปัญหาเรื่อง bicytopenia +ไข้ ทำให้นึกถึง IRIS มากกว่า ถาม ผู้ป่วยรายนี้มีปํญหา bicytopenia เกิดขึ้นอาจจะมีอะไรมา invaid bone marrow ซึ่งก็อาจเป็น TB หรือ Fungal ก็ได้ แล้วเป็นจาก drug allergy ได้รึเปล่าครับ ผมก็ไม่เคยพบผู้ป่วยที่เป็น IRIS ก็เลยอยากถามอาจารย์ว่า ในผู้ป่วยรายนี้เป็นไปได้รึเปล่าครับ ตอบ เป็นไปได้มากค่ะ ในรายที่ CD4<50 มีโอกาสสูงที่จะเกิด IRIS ถาม คำว่า IRIS... จำเป็นไหมว่าผู้ป่วยต้องติดเชื้ออะไรก่อน แล้วมากิน ARV แล้วทำให้แย่ลง เช่น ผู้ป่วย pulmonary TB กินยาครบ 2 mo อาการดีขึ้น แต่พอเริ่ม ARV อาการกลับแย่ลงไปอีก ตอบ เกี่ยวกับ IRIS ในเบื้องต้น ผู้ป่วยไม่ได้แสดงอาการของ OI (เช่น T เพราะเขามีภูมิต้านทานที่ต่ำมาก เมื่อได้รับ HAART ทำให้ viral load ลดลง และ CD4 สูงขึ้น ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานมากขึ้น จึงมี inflammatory response ต่อเชื้อ ทำให้เกิดอาการของโรค OI ขึ้น เช่น ใน TB ก็จะมีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต มี new pulmonary infiltration เป็นต้น ส่วนใหญ่ IRIS จะเกิดขึ้นภายใน 2 เดือนแรกของ HAART ในกรณีที่คุณหมอกล่าวถึง ผู้ป่วย pulmonary TB กินยาครบ 2 mo อาการดีขึ้น แต่พอเริ่ม ARV อาการกลับแย่ลงไปอีก ไม่เหมือน IRIS ค่ะ เพราะเขาได้รับยารักษา TB ไปแล้ว ที่ปฏิบัติกันอยู่ เมื่อรักษา TB ไปครบ 2 เดือนก็จะเป็นช่วงที่เราลดยา TB เป็น 2 ตัว และค่อนข้างจะมั่นใจว่าผู้ป่วยจะไม่มีอาการแพ้ยา TB แล้ว เราก็จะเริ่มให้ HAART ในช่วงนี้ค่ะ ในรายนี้ ถ้าอาการแย่ลงตอนเริ่ม ARV ก็ต้องนึกถึง toxicity หรือแพ้ ARV หรือมี OI ชนิดอื่นค่ะ มี reference เกี่ยวกับ IRIS ที่อยากให้อ่านค่ะ 1. Robertson J, et al. Immune reconstitution syndrome in HIV: validating a case definition and identifying clinical predictors in persons initiating antiretroviral therapy. Clin Infect Diseases 2006; 42:1639-46. 2. Hirsch H, Kaufmann G, Sendi P, Battegay M. Immune reconstitution in HIV-infected patients. Clin Infect Dis 2004; 38:1159-66. Posted by : insulin , E-mail : (พรรณทิพย์ ฉายากุล) , Date : 2008-04-17 , Time : 11:58:09 , From IP : 172.29.19.126 |
