ขอบคุณคุณหมอ "ผ่านมาแถวนี้พอดี" ก็เลยได้มาช่วยชีวิตผู้ป่วยรายนี้ คุณหมอตอบมาถูกต้องแล้วค่ะ ดิฉันขอกล่าวถึงการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับ empirical therapy ในปัจจุบันที่รพ.มอ.
ผู้ป่วยรายนี้สูงอายุ เป็น urinary tract infection ร่วมกับมี severe sepsis และ ความดันโลหิตดูต่ำๆ ต้องระวังว่าผู้ป่วยจะมี septic shock ต้องดูแลเรื่อง volume ให้ดี ต้องรีบ investigate ส่ง CBC, ตรวจปัสสาวะว่ามี wbc ถ้ามี wbc มาก ก็ต้องย้อมสีแกรม รีบส่ง hemoculture (เจาะ 2 ขวดที่แขนข้างละขวด ไม่ต้องรอให้ห่างกัน 30 นาที) และ urine culture แล้วรีบให้ยาปฏิชีวนะ
ใน community-acquired UTI เชื้อก่อโรค ที่พบบ่อยที่สุดคือ E. coli รองมาก็เป็น enterobacteriaceae อื่นๆ แต่ก็อาจมี enterococci เป็นสาเหตุได้ ในผู้ป่วยเบาหวาน อาจมี Staphylococcus aureus เป็นสาเหตุได้
***การเลือกยาปฏิชีวนะสำหรับ empiric therapy ข้อมูล antibiotic susceptibility pattern ของโรงพยาบาลที่เราอยู่มีความสำคัญมาก ข้อมูลของรพ.มอ. ล่าสุดคือ มค-ธค 2550 E coli ไวต่อ ceftriaxone 68%, ceftazidime 68%, cefalothin 55%, ampicillin 22%, ciprofloxacin 61%, amikacin 99 %, gentamicin 73%, imipenem 100%, ertapenem 100%, sulbactam-cefoperazone 100%, piperacillin-tazobactam 99%
ต้องถามประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะก่อนหน้านี้ภายใน 3 เดือนเสมอ ใน setting ของ community-acquired UTI ถ้าผู้ป่วยเคยใช้ยามาก่อน (ส่วนใหญ่ก็มักจะเป็น fluoroquinolone หรือ ceftriaxone) โอกาสที่จะเป็นการติดเชื้อจากเชื้อดื้อยา (ESBI-producing E. coli และ Klebsiella pneumoniae และ quinolone-resistant E. coli) ก็จะสูงขึ้น ต้องทำ blood culture และ urine culture ก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะเสมอ เพราะต้องเอาผลเพราะต้องเอาผลเพาะเชื้อมาพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะที่จำเพาะต่อไป
หลักการเลือกยาปฏิชีวนะ ต้องพิจารณาปัจจัย 3 ข้อนี้ ทั้ง 3 ข้อมีความสำคัญใกล้เคียงกัน
1. Spectrum และ pharmacokinetics
2. Adverse effect
3. ราคายา
ดังนั้น ยาที่สมควรเลือกใช้คือ amikacin โดยอาจให้ ceftriaxone ไปด้วยเพื่อให้ spectrum กว้างขึ้น amikacin เป็นยาในกลุ่ม aminoglycoside ใช้รักษา UTI ได้ดี แต่อาจไม่ดีนักสำหรับ systemic infection ที่ควรให้ ceftriaxone ร่วมด้วยก็เพื่อทำให้ได้ฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อที่กว้างขึ้น เมื่อได้ผลเพาะเชื้อกลับมา พบว่าเชื้อไวต่อ ceftriaxone ก็สามารถหยุดยา amikacin ได้
ใน setting ของ sepsis ต้องรีบให้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพอย่างรวดเร็ว มิฉะนั้นผู้ป่วยจะกลายเป็นมี severe sepsis และ septic shock ซึ่งมีอัตราตายสูงขึ้น และเลือกใช้ยาที่เชื้อไวมากกว่า 90% (ในการติดเชื้อทั่วไป ไม่ควรเลือกใช้ยาที่เชื้อไวน้อยกว่า 70%) ในรายที่ไตไม่ดี อาจเลือกใช้ ertapenem หรือ sulbactam-cefoperazone ก็ได้ แม้ไตไม่ดีก็สามารถใช้ amikacin ในระยะแรกได้โดยให้ครั้งแรกในขนาดของคนปกติ แล้วค่อยให้ยา dose ที่ 2 ใน interval mห่างออกไปตามค่า creatinine clearance
Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-06-17 , Time : 16:24:15 , From IP : 172.29.3.68
|
