ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

A 27‐YOM had increasing fatigue for 2 mo and claudication


   ชายอายุ 27 ปีมารพ.เนื่องจากเพลียมากขึ้นมานาน 2 เดือน. ผู้ป่วยไม่มีไข้ หนาวสั่นหรือเหงื่อออกกลางคืน.
-21 เดือนก่อน ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม Toronto stentless St. Jude bioprosthesis เนื่องจากมี severe aortic regurgitation จาก congenital bicuspid aortic valve.
-6 เดือนก่อน ผู้ป่วยได้รับการขูดหินปูน ทำความสะอาดฟันโดยได้รับ antibiotic prophylaxis ที่เหมาะสม.
-3 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยปวดที่น่องขวาขณะเดินไกล แต่เมื่อหยุดเดินก็หายปวด. แพทย์ที่รพ.ใกล้บ้านให้การวินิจฉัย claudication และส่งตรวจ angiography พบว่ามี arterial thromboses ของ distal popliteal, anterior tibial และ tibioperoneal arteries.
PE แรกรับ: T 36.0°C, P 90 beats/min, และ BP was 130/65 mm Hg. วันแรกที่อยู่รพ. เขามีไข้ 39.0°C, แต่ไม่มีไข้อีกหลังจากนั้น.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-11-12 , Time : 14:48:54 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   Pertinent data
1. เพลียมากขึ้นมานาน 2 เดือน.
2. Prosthetic heart valve 21 mo.
3. dental problem: dental procedures with appropriate antibiotic prophylaxis 6 mo ago
4. arterial thromboses ของ distal popliteal, anterior tibial และ tibioperoneal arteries 3 สัปดาห์ก่อน .
5. T 36.0°C, Subtemp? วัดได้ไข้ 1 ครั้ง

ผู้ป่วยน่าจะมี prosthetic valve endocarditis ค่ะ จากประวัติ เขามี 3 minor criteria ของ IE คือ pertinent data ข้อ 2,3 และ 4. ลักษณะเป็น subacute IEส่วนเชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้อในช่องปาก คือ viridans streptococci มากที่สุด
Plan of investigation
1. hemoculture 3 ขวด
2. Echocardiography หาว่ามี vegetation, intracardiac abscess หรือ valve หลุดหรือไม่
plan of treatment ให้เริ่ม antibiotic เลยหลัง H/C เพราะเขามี major embolization แล้ว โดยให้ ceftriaxone 2 g IV OD+ gentamicin 1 mg/kg/dose IV ทุก 8 ชม. แล้วค่อยเปลี่ยนยาตามเชื้อที่เพาะได้
เมื่อผล H/C ออก ขอทำ MIC ด้วยค่ะ

Posted by : lara , Date : 2010-11-19 , Time : 12:09:48 , From IP : 172.29.2.96

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

-แพทย์ได้เจาะเลือดส่งเพาะเชื้อ 6 sets ในเวลา 24 ชม.ก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะ.
-Transesophageal echocardiogram: demonstrated a 3–5 mm layer of echo‐dense material on the ventricular side of the aortic valve bioprosthesis; a 16‐mm, highly mobile aortic valve vegetation; and a mild periprosthetic leak.

การเพาะเชื้อของเลือดทั้ง 6 ขวดขึ้นเชื้อในวันที่ 3 ของ incubation. ได้เอาเชื้อที่ขึ้นมาย้อมสีแกรมดังรูป 1
1. เชื้อนี้คือเชื้ออะไร
2. ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมคือยาอะไร

Posted by : cpantip , Date : 2010-11-19 , Time : 14:49:45 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   1. เชื้อในรูปเป็น Gram-negative rod เรียงเป็น filament คิดว่าน่าจะเป็นเชื้อในกลุ่ม HACEK ค่ะ
2. antibiotic ที่เหมาะสมคือ ceftriaxone 2 กรัม IV OD ค่ะ


Posted by : lara , Date : 2010-11-22 , Time : 12:10:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   คุณหมอ lara เก่งมากค่ะ ตอบถูกต้องแล้วนะคะ

Gram stain of the isolate from a blood culture (original magnification, 1000x) showing gram‐negative rods with both filamentous (arrow) and dumbbell‐shaped (arrowheads) morphologies characteristic of Cardiobacterium hominis.

การวินิจฉัย: Cardiobacterium hominis prosthetic valve endocarditis.


Posted by : cpantip , Date : 2010-12-09 , Time : 10:47:04 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 5


   C. hominis เป็นหนึ่งในเชื้อ fastidious gram‐negative bacteria ในกลุ่ม HACEK group (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, C. hominis, Eikenella corrodens, and Kingella kingae). Tucker และคณะได้รายงานผู้ป่วยที่มี endocarditis จาก C. hominis รายแรกในปีคศ. 1962. HACEK group เป็นส่วนหนึ่งของ normal oropharyngeal flora. มีข้อมูลว่าการมีปัญหาเรื่องสุขภาพของฟันและ/หรือการทำฟันภายในเวลา 6 เดือนที่ผ่านมาเป็นแหล่งของการติดเชื้อเหล่านี้ได้. เชื้อในกลุ่ม HACEK เป็นสาเหตุของ infective endocarditis 3% ของผู้ป่วยทั้งหมด. การศึกษาหนึ่งพบว่าใช้เวลาโดยเฉลี่ย 3.4 วัน (range, 1–10 วัน) ที่จะพบเชื้อนี้ขึ้นโดย automated blood culture systems.


Posted by : cpantip , Date : 2010-12-09 , Time : 10:47:59 , From IP : 172.29.3.14

ความคิดเห็นที่ : 6


   จาก Gram stain, C. hominis ปรากฏเป็น teardrop‐ และ dumbbell‐shaped gram‐negative rods. รูป 1 แสดง filamentous form ของเชื้อนี้. สามารถพบ rosette shape ซึ่งเป็นลักษณะที่ classicของเชื้อนี้ได้จาก Gram stain.

Gram‐negative HACEK organisms อื่นๆ มีลักษณะเฉพาะตัวบน Gram stain เช่นกัน.
-ทั้ง A. actinomycetemcomitans และ Haemophilus species เป็น small coccobacillary rods ตัวเล็กๆ, แต่ Haemophilus species อาจปรากฏเป็น filamentous forms ได้.
-E. corrodens มีลักษณะ typical คือเป็น slender straight rods with round ends.
-K. kingae เป็น short straight rods with square ends that form pairs and chains.

Biochemical testing ของ C. hominis เป็น oxidase positive, indole positive, และ catalase negative; E. corrodens และ K. kingae ให้ oxidase positive, ขณะที่ Haemophilus species และ A. actinomycetemcomitans ให้ oxidase negative. มีเพียง A. actinomycetemcomitans เท่านั้นที่เป็น catalase‐positive organism ใน HACEK group.

ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด bioprosthetic aortic valve replacement และได้รับ IV ceftriaxone นาน 6 สัปดาห์. เขายังคงแข็งแรงดีที่ 1 ปีหลังจากนั้น.

Reference: Prabhu RM, et al. Clinical Infectious Diseases 2003;36:669–70.


Posted by : cpantip , Date : 2010-12-09 , Time : 10:50:55 , From IP : 172.29.3.14

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น