ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

A 37‐YOM with a febrile illness for 4 days




   ชายอายุ 37 ปีซึ่งสุขภาพดีมาก่อน มาที่แผนกฉุกเฉินเนื่องจากมีไข้มา 4 วันโดยไข้ขึ้นสูงอย่างรวดเร็วร่วมกับมีอาการปวดแสบร้อนที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า ปวดเมื่อยทั้งตัว คลื่นไส้อาเจียนและหายใจหอบเหนื่อย.

รูป 1 เป็นรูปตาซ้ายของผู้ป่วยเมื่อแรกรับ (วันที่ 4 ของไข้ )


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-10-28 , Time : 15:55:31 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1




   และรูปที่ 2 ถ่าย 4 วันต่อมา (วันที่ 8 ของไข้ ) ซึ่งมีลักษณะที่ช่วยในการวินิจฉัยโรค

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไรต่อไป


Posted by : cpantip , Date : 2010-10-28 , Time : 15:57:04 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   เรียนอาจารย์พรรณทิพย์ ที่เคารพ
ปัญหาในผู้ป่วยรายนี้ : = ชายอายุ 37 ปี
1.มีไข้มา 4 วัน โดยก่อนหน้านี้สุขภาพดีมาตลอด
2.อาการปวดแสบร้อนที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า
3.ปวดเมื่อยตัว
4.คลื่นไส้อาเจียน
5.หายใจหอบเหนื่อย
6.ตาเหลือง ตอนที่วันที่ 4
7.conjuctiva hemorrhage ตอนไข้วันที่ 8
คนไข้ มีไข้มา 4 วันหาตำแหน่งที่ติดเชื้อและเชื้อที่จำเพาะเจาะจงไม่ได้
= Acute undifferentiated Fever โรคที่พบบ่อยในกลุ่มนี้มี 6 กลุ่ม (8 โรค) คือ
1. Viral infection: Dengue fever Influenza
2. Rickettsiosis ที่พบบ่อยในประเทศไทยคือ scrub typhus murine typhus
3. Leptospirosis
4. Malaria
5. Typhoid fever
6. Bacteremia
คนนี้ผมคิดว่าถ้ามีการซักประวัติ ซักหน่อยจะดีมาเลยครับ
อายุ : คนไข้อายุ 37 ปี จาก 8 กลุ่มสามารถเป็นได้ทุกโรคแต่ bacteremia อาจจะคิดถึงน้อย แต่ไม่ได้หมายความว่าจะเป็นไปไม่ได้ เพราะ bacteriemia ส่วนใหญ่จะเป็นในคนที่ต้องมีประวัติไม่สบายซักอย่างมาก่อน แก่ เบาหวาน ไตวาย เป็นต้น
อาชีพ : -
อาศัย : -
อาการ :
Influenza : จากอาการไข้สูงเร็ว ไม่มีหนาวสัน ก็เหมือนอยู่ แต่ Influenza ไม่ควรมี ตาเหลือง conjuctiva hemorrhage
Typhoid fever : 4 week fever with specific pattern in each fever โดย week 1 จะเป็น remittion fever คนไข้คนนี้เลยไม่เหมือน
Rickettsiosis : ควรเห็น maculopapular rash ให้เห็นบ้าง
Malaria : ก็อาจจะเป็นไปได้ เพราะ p.falciparum อาจจะไม่มี chill ใน week แรก แต่สาเหตุที่ไม่ใช้เพราะ คนไข้เหลืองได้ แต่ถ้าเหลืองขนาดในภาพ RBC น่าจะแตกมาพอดู ควรจะมีหนาวสั่นบ้าง Hemorrhage ที่ตา ไม่พบใน malaria
Dengue fever : ไข้ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดลิ้นปี่ ปวดตับ เหลือง ก็เข้าได้อยู่ ไข้สูงอย่างเร็วได้เท่าทีดูหน้าในรูป ไม่ flush face เลย ทำให้คิดถึงน้อยลง conjunctival suffusion ก็พอได้ใน dengue ดังนั้น dengue จึงยังเป็นได้อยู่
Leptospirosis : fever myalgia Jaundics conjunctival suffusion สามรถพบได้ week แรก Jx ใน Lepto มักมาในวันที่ 4 และเหลืองจะเหลือเด่นชัด Lepto จึงคิดถึงมาสุดครับ
Dx : Leptospirosis
manage : 1.กลับไปซักประวัติ
2.CBC จะได้ ดู malaria ไปด้วย ;มองหาว่ามี WBC< 4000 Lymph สูง Atypical lymph มีบ้าง Hct สูง PLT<100000 ถ้ามีก็ dengue; ถ้า WBC เพิ่ม PMN เด่น PLT < 100000 คิถึง lepto
3.Blood Chem ดู BUN CREA ถ้าเพิ่มก็ คิดถึง lepto มาขึ้น
4.indirect fluorescent assay หา Leptospira Ab

ประวัติที่ควรซัก
1. Viral infection: Dengue fever (แหล่งน้ำในบ้าน) Influenza (เลี้ยงไก่ นก ไก่ นก ตาย คนรอบข้างไม่สบาย)
2. Rickettsiosis : scrub typhus(เข้าป่าเข้าสวน) murine typhus (หนูตาย เห็บหมา)
3. Leptospirosis (ลุยน้ำ)
4. Malaria (เข้าป่าดิบ นอนค้างคืนในป่า ในถ่ำ)
5. Typhoid fever (กินไข่)
6. Bacteremia (เบาหวาน ไต มะเร็งโรคเลือด)


Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-11-10 , Time : 19:04:42 , From IP : 172.29.3.36


ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอบคุณคุณหมอ Kenny มากค่ะ ที่ตอบมาดีมากค่ะ
leptospirosis เป็น differential diagnosis ที่ดี ปัญหาที่คุณหมอ list มาก็เข้าได้ทั้งหมด ยกเว้นอาการปวดแสบร้อนที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า และการมีผิวหนังลอกที่รอบตา คิ้ว และข้างจมูกดังในรูป 2

ก่อนมีไข้ ผู้ป่วยมี pustular lesion ที่ groin ซึ่งหายไปเกือบหมดและแผลแห้งแล้วเมื่อเกิดมีไข้และอาการต่างๆ.
ในวันที่ 4 ของไข้ ผู้ป่วยได้รับการรักษาในรพ.
PE: jaundice (figure 1) and a diffuse, finely desquamating macular rash on the limbs, torso, and face. He appeared to be severely ill, with a temperature of 39.3°C, a heart rate of 120 beats/min, blood pressure of 105/55 mm Hg, and a respiratory rate of 40 breaths/min. A scaled, small, pustular lesion was found on the right groin. Diffuse, fine rales were heard over both lungs, and chest radiography revealed bilateral interstitial infiltrates.
Laboratory tests: wbc 12,000/mm3, โดยมี 50% band forms. The platelet count และ coagulation test values อยู่ในเกณฑ์ปกติ.
BUN 30 mg/dL และ creatinine level 1.5 mg/dL.
blood pH was 7.45, PCO2 28.5 mm Hg, และ PO2 61 mm Hg, oxygen saturation 87%.
direct bilirubin 8.6 g/dL, SGOT 130 U/L, และ SGPT 145 U/L.
Creatine kinase level 230 U/L.

จะลองตอบใหม่ไหมคะว่าผู้ป่วยเป็นโรคใด case นี้ยากหน่อยค่ะ


Posted by : cpantip , Date : 2010-11-11 , Time : 10:19:29 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   คิดว่าผู้ป่วยเป็น toxic shock syndrome (TSS) ซึ่งอาจเป็น Staphylococcal TSS หรือ streptococcal TSS ค่ะ ทั้ง 2 โรคนี้ผู้ป่วยมีผิวหนังและฝ่ามือฝ่าเท้าลอกได้และมีลักษณะอื่นๆ เข้ากับ Case definition of staphylococcal toxic shock syndrome การที่เขามี pustular lesion on the right groin ทำให้คิดถึง Staphylococcal TSS มากกว่า

Case definition of staphylococcal toxic shock syndrome developed by the Centers for Disease Control and Prevention Centers for Disease Control and Prevention

I. Major criteria (all 4 must be met)
-Fever: temperature >38.9 C (102 F)
-Rash: diffuse macular erythroderma
-Desquamation: 1 to 2 wk after onset of illness, particularly of palms and soles
-Hypotension: systolic blood pressure <90 mm Hg for adults or <5th percentile by age for children <16 yr of age, or orthostatic syncope

II. Multisystem involvement (3 or more must be met)
-Gastrointestinal: vomiting or diarrhea at onset of illness
-Muscular: severe myalgia or creatine kinase level twice upper limit of normal for laboratory
-Mucous membrane: vaginal, oropharyngeal, or conjunctival hyperemia
-Renal: blood urea nitrogen or creatinine level at least twice upper limit of normal for laboratory, or >5 white blood cells per high-power field in absence of urinary tract infection
-Hepatic: total bilirubin, SGOT, or SGPT at least twice upper limit of normal for laboratory
-Hematologic: platelets <100,000/mm3
-Central nervous system: disorientation or alterations in consciousness without focal neurologic signs when fever and hypotension are absent
-Normal results on the following tests (if performed)
*Blood, throat, or cerebrospinal fluid cultures (blood culture may be positive for S aureus)
*Rise in titer in antibody tests for Rocky Mountain spotted fever, leptospirosis, or measles

Adapted from Greenman RL, Immerman RP. Toxic shock syndrome: what have we learned? Postgrad Med 1987;81(4):147-60.

การรักษา 1. Antibiotic: cloxacillin 200 mg/kg/d แบ่งให้ทุก 6 hr และ clindamycin 600 mg IV q 8 hr หลังทำ H/C +pus swab culture แล้ว
2. symptomatic+supportive Rx.


Posted by : lara , Date : 2010-11-13 , Time : 14:44:28 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   คุณหมอ lara ตอบถูกต้องแล้วค่ะ ขอบคุณที่ code Case definition of staphylococcal toxic shock syndrome ของ CDC มาด้วย

ในผู้ป่วยรายนี้ Blood cultures และ serological tests สำหรับ rickettsial diseases, leptospirosis, และ measles ได้ผลลบทั้งหมด.

แพทย์ได้วินิจฉัย toxic shock syndrome ตั้งแต่แรกรับโดยอาศัย established criteria. ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย IV cloxacillin (2 g ทุก 6 ชม.) และ clindamycin (600 mg ทุก 8 ชม.) นาน 10 วัน. ไข้ลงหลัง 48 ชม. ผิวหนังยังคงลอกต่อไป (รูป 2) และเป็นที่ฝ่ามือ (รูป 3) และฝ่าเท้า. ผู้ป่วยมี subconjunctival hemorrhages (รูป 2) ซึ่งไม่น่าจะเป็น hemorrhagic conjunctivitis เพราะไม่เป็นที่ limbus และ pinguecula น่าจะเป็นผลของการอาเจียนและต่อมาเกิดจากผู้ป่วยไอเพราะมี acute respiratory distress syndrome. อาการแสดงทั้งหมดหายไปภายใน 2 สัปดาห์หลังเข้ารับการรักษาในรพ.


Posted by : cpantip , Date : 2010-11-16 , Time : 11:38:30 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6




   รูป 3 skin desquamation ที่ฝ่ามือ วันที่ 10 หลังจากเริ่มมีไข้

Posted by : cpantip , Date : 2010-11-16 , Time : 11:40:20 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   ภาวะที่มี jaundice ร่วมกับไข้มีการวินิจฉัยแยกโรคหลายโรค. อย่างไรก็ตาม การมีผื่น, multiple organ system involvement, และ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง) การมีฝ่ามือฝ่าเท้าลอก 7–14 วันหลังจากเริ่มมีไข้และขณะที่ผู้ป่วยกำลังฟื้นจาก sepsis เป็นลักษณะที่ค่อนข้าง specific สำหรับ staphylococcal toxic shock syndrome.
Nonmenstrual staphylococcal toxic shock syndrome ซึ่งเป็นโรคที่รุนแรงถึงแก่ชีวิตโรคหนึ่ง อาจเกิดแทรกซ้อนการติดเชื้อ S. aureus ที่ไม่รุนแรงได้ดังในผู้ป่วยรายนี้.

Reference: Zimhony O, et al. A 37‐Year‐Old Man with a Febrile Illness. CID 2003;36:1474-5.


Posted by : cpantip , Date : 2010-11-16 , Time : 11:44:19 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น