ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

A 60-YOM with necrotic ulceration of the skin and fascia after surgery

ชายอายุ 60 ปีมารพ.เนื่องจากปวดที่ต้นขาขวาซึ่งบวมแดงแล้วกลายเป็นแผล และเริ่มลุกลามไปที่หน้าแข้ง ทั้งหมดนี้เป็นมา 3 วัน. เขามีไข้ หนาวสั่นและเหงื่อออกร่วมด้วย. 10 วันก่อน เขาได้รับการผ่าตัดเลาะเอา varicose veins ออกที่ขาข้างเดียวกัน.
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น fibrosing alveolitis เมื่อ 10 ปีก่อนและได้รับ corticosteroid therapy นาน 2 ปีแต่ไม่ได้รับ immunosuppressive therapy ใดๆ มานานกว่า 1 ปี.
On examination, the appearance was of sloughy necrotic ulceration of the skin and fascia with inflamed swollen margins and no involvement of the underlying muscles (รูป 1). The patient was febrile (temperature < 40°C), and he had a peripheral blood neutrophil count of 22,850/cu mm, ESR 80 mm/h, and C-reactive protein level of 332 mg/L.
การเพาะเชื้อของ wound swabs 2 ครั้งและเพาะเชื้อของเลือด 3 ขวดไม่ขึ้นเชื้อใด.
ผู้ป่วยได้รับ broad spectrum antibiotic therapy. ช่วงแรกดูเหมือนตอบสนองต่อการรักษา อาการดีขึ้น แต่ก็กลับเป็นใหม่อีกโดยมีไข้ (temperature < 40°C) และรอยโรคลุกลามมากขึ้นที่ต้นขาและขาขวา.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-10-22 , Time : 11:23:57 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

คิดว่าการวินิจฉัยโรคคือ pyoderma gangrenosum ซึ่งเป็น ulcerative disease of the skin of unknown origin. เพราะรายนี้ได้ทำการเพาะเชื้อของ wound swabs 2 ครั้งและเพาะเชื้อของเลือด 3 ขวดไม่ขึ้นเชื้อใด.

Clinical manifestations ของ pyoderma gangrenosum — The earliest clinical lesion is a pustule with an inflammatory base, an erythematous nodule, or a hemorrhagic bulla on a violaceous base. These lesions evolve to form shallow or deep ulcers, and can expose underlying tendons or muscle. The ulcers have a purulent base and a ragged, undermined, violaceous gunmetal colored border which spreads peripherally. If there are several ulcers, they may coalesce to form larger lesions that heal with atrophic, pigmented cribriform scarring

The lesions may be single or multiple, chronic, and recurrent. They occur most commonly on the legs, especially the pretibial area, but can develop in any area of the body, including the abdominal wall adjacent to a stoma after colectomy.

Investigation: ทำ skin biopsy. Histopathology: The earliest lesions reveal a neutrophilic vascular reaction which can be folliculocentric. In addition to a dense neutrophilic infiltrate, fully developed lesions exhibit some lymphocytes and macrophages surrounding marked tissue necrosis.

Treatment: corticosteroid

Posted by : lara , Date : 2010-10-27 , Time : 11:42:56 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ lara ตอบถูกแล้วค่ะ

การวินิจฉัย: Pyoderma gangrenosum.

ได้ทำ biopsy ที่แผลซึ่งพบ neutrophilic infiltration with epidermal and dermal ulceration ซึ่งเป็นลักษณะของ pyoderma gangrenosum. การเพาะเชื้อของชิ้นเนื้อไม่ขึ้นเชื้อใด.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย IV hydrocortisone. ไข้ลงหลังได้ยา 2 วันและการอักเสบของแผลลดลง. ผู้ป่วยได้รับ prednisolone กินโดยค่อยๆ ลดขนาดยาลงจนหยุดใน 3 เดือน. แผลหายไปโดยไม่ต้องทำ skin grafting (รูป 2).

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-28 , Time : 15:25:14 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

Brunsting และคณะได้รายงาน pyoderma gangrenosum เป็นครั้งแรกในปีคศ. 1930 ว่าเป็น “idiopathic inflammatory condition with a characteristic ulcer”. รอยโรคมักเริ่มจากเป็น papule with surrounding erythema, มี ulceration ตามมา และขยายออกไปในเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์. รอยโรคอาจเป็น 1 แผลหรือหลายแผล. ขอบแผลจะชัดเจนและเป็นสีแดงเข้มหรือสีม่วง. ขาเป็นตำแหน่งที่เป็นมากที่สุด. อาการปวดอาจเป็นรุนแรง และพบบ่อยว่ามีไข้ เพลีย ปวดกล้ามเนื้อ และปวดข้อร่วมด้วย. ลักษณะของ histology พบว่ามี massive neutrophilic infiltration, hemorrhage, และ necrosis ของ epidermis. การวินิจฉัยแยกโรคคือ abscess หรือ cellulitis. การวินิจฉัยอาศัยลักษณะทางคลินิกและ histology.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-28 , Time : 15:26:44 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

Histopathology of pyoderma gangrenosum

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-28 , Time : 15:28:50 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี pyoderma gangrenosum สัมพันธ์กับ inflammatory bowel disease มีรอยโรคที่ขา และมักเป็นตำแหน่งที่มี trauma มาก่อน. ใน series หนึ่งซึ่งมีผู้ป่วย pyoderma gangrenosum 15 ราย มีเพียง 2 รายที่สัมพันธ์กับ inflammatory bowel disease, แต่ 3 รายสัมพันธ์กับ myeloma และ 8 รายมี arthropathies ก่อนการเกิด pyoderma gangrenosum. ในอีก series หนึ่งซึ่งมีผู้ป่วย 15 ราย pyoderma gangrenosum สัมพันธ์กับ “internal disease” ใน 8 รายและมี neutrophilic pulmonary involvement ใน 2 ราย. Wegener granulomatosis สัมพันธ์กับ pyoderma gangrenosum–like lesions, ซึ่งอาจเป็นลักษณะแรกของโรคที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์. Solid organ malignancy, Sweet syndrome, และ chronic conditions ต่างๆ เช่น viral hepatitis และ HIV infection ก็มีความสัมพันธ์กับ pyoderma gangrenosum. มีรายงานการเกิด pyoderma gangrenosum แทรกซ้อนที่แผลผ่าตัดในผู้ป่วยที่ไม่มี systemic diseases ใดๆ เช่น caesarian section, hip joint surgery, complicating reduction mammoplasty, complicating spinal surgery และ complicating coronary artery bypass grafting.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-28 , Time : 15:29:57 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

ผู้ป่วย pyoderma gangrenosum ส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อ immunosuppressive therapy (โดย autoimmune conditions ที่มีอยู่ด้วยกันอาจไม่ตอบสนอง) และบางราย pyoderma gangrenosum ก็หายไปได้เอง. พบบ่อยว่ากลับเป็นใหม่อีกหลังหยุดการรักษา, ซึ่งใน series หนึ่งมี recurrence rate 46%. โดยสรุป ต้องนึกถึง pyoderma gangrenosum ไว้ด้วยในกรณีที่มีรอยโรคทีผิวหนังลักษณะเช่นนี้เกิดขึ้นหลัง trauma หรือการผ่าตัด.

Reference: Horvath R, et al. Necrotic Ulceration of the Skin and Fascia. Clinical Infectious Diseases 2003;36:869.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-28 , Time : 15:33:24 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

Case pyoderma gangrenosum เคยลงไว้ในกระทู้ วันที่ 14/08/2009
คุณหมอ weeratian ได้ตอบไว้ดีมาก ช่วยในการวินิจฉัย skin ulcer

-->ข้อที่1. การวินิจฉัยคือ......
skin ulcer มี differential diagnosis คือ mnemonic VINDICATE.
1.V—Vascular suggests peripheral arteriosclerosis, diabetic ulcers, and varicose ulcers.
2.I—Infections suggest syphilis, chancroid, yaws, and tularemia.
3.N—Neoplasm suggests carcinomas, sarcomas, mycosis fungoides, and so forth.
4.D—Degenerative suggests ulcers associated with degenerative and deficiency diseases, such as peripheral neuropathy, syringomyelia, muscle atrophy, and peroneal muscular atrophy.
5.I—Intoxication suggests the ulcer of chronic dermatitis.
6.C—Congenital recalls the ulcers of sickle cell anemias.
7.A—Autoimmune brings to mind the ulcers of periarteritis nodosa, pyoderma gangrenosum (associated with ulcerative colitis), and Stevens–Johnson syndrome.
8.T—Trauma identifies ulcers of burns and radiation and secondary to unhealed lacerations and decubitus ulcers.
9.E—Endocrine suggests diabetic ulcers.
10.I—Infections can be further elucidated by working from the smallest organism to the largest. Beginning with viruses, herpes simplex and lymphogranuloma are suggested.
11.Bacteria reminds one of tuberculosis, tularemia, leprosy, and cutaneous diphtheria.
12.Spirochetes suggest syphilis and yaws. Parasites identify leishmaniasis and amebiasis cutis. The rest are fungal and include actinomycosis, blastomycosis, sporotrichosis, and cryptococcosis.
(Ref: http://www.wrongdiagnosis.com)

กลุ่มโรคที่เป็นไปได้ในผู้ป่วยรายนี้คิดถึงกลุ่ม Autoimmune น่าจะเป็นสาเหตุมากที่สุดเพราะเกิดขึ้นเอง ขอลองตอบว่าเป็น pyoderma gangrenosum (PG) ซึ่งมีลักษณะเป็น cutaneous ulcers ที่มี onset ที่เร็วและมี necrotizing มักเกิดบริเวณขาและท้อง อีกทั้งยังเกี่ยวข้องกับ systemic diseases เช่น Crohn’s disease, ulcerative colitis, rheumatoid arthritis, และ malignancies โดยเฉพาะ hematologic malignancies เหมือนในผู้ป่วยรายนี้ histopathologic examination ก็ทำให้เกิด neutrophils ใน dermis ได้ ซึ่งเป็น signs ของ endothelial swelling และ deposits ของ immunoglobulins และ complement factor ใน dermal blood

(Ref: The skin in systemic autoimmune diseases โดย Piercarlo Sarzi-Puttini p174)

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-28 , Time : 15:37:30 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น