ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

A 68-YOM with HT+DM had dizziness, presyncope + blurring of vision

ชายอายุ 68 ปีซึ่งมี hypertension, dyslipidemia และ diabetes mellitus มารพ.เนื่องจากมีอาการ dizziness, presyncope และ blurring of vision ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อเขาใช้มือซ้ายขณะทำสวน. ผู้ป่วยไม่มีประวัติโรคของ coronary หรือหลอดเลือด.
A physical examination was notable for blood pressures of 150/70 mm Hg in the right arm and 80/60 mm Hg in the left arm, with weak brachial and radial pulses on the left side. The cardiac examination revealed an audible S4, a bruit in the right carotid artery, and a thrill and bruit over the left subclavian artery.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-10-11 , Time : 11:06:09 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ในรูปคือ angiography ของ left subclavian vein ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-11 , Time : 11:09:50 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

ข้อนี้ไม่มีภาพก็วินิจฉัยได้ครับ ประวัติเราทราบว่าชายแก่คนนี้มีอาการของ Cerebral Hypoperfusion sign คือ อาการ dizziness, presyncope และ blurring of visionจากตรงนี้ได้ว่า อาจจะเป็นอาการ PreStroke Sign หรือ ช่วงที่กำลังมี Progression Thrombotic Stroke ที่เกิดจาก Atherosclerosis ต้องไม่ใช่ Embolic Stroke แน่นอนครับเพราะกลุ่มนี้อาการจะมาเร็ว และรุนแรง กล่าวโดยสรุปจากตรงนี้ผมคิดถึงภาวะที่เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอครับ พยาธิสภาพน่านะอยู่ระหว่างหัวใจ ถึง สมองครับ และเมื่อนำมามาประกอบกับอาการเป็นเด่นขึ้นขณะทำสวนนั้นแสดงว่า ปรกติหัวใจนั้นจ่ายเลือดให้สมองพอ แต่เมื่อออกแรงมากขึ้นสมองไม่ได้ต้องการเลือดมากขึ้นเพราะไม่ใช่อวัยวะที่ Activity จะสูงขึ้นขณะออกแรงแต่ organ ที่จะมี Activity สูงขึ้นควรจะเป็น Heart ซึ่งอาจจะเป็นจาก Aortic stenosis Hypertrophic cardiomyopathy, Atherosclerosis of Great vessel มากกว่าที่จะทำให้เกิดอาการอย่างนี้ ต่อมาพอมาดูประวัติให้ละเอียดอีกว่าอาการนั้นเป็นมากขึ้นขณะใช้มือซ้ายทำสวน จากตรงนี้ผมคิดว่าวินิจฉัยได้ครับ การที่เป็นแบบนี้แสดงว่าเมื่อออกแรงเลือดต้องไปเลี้ยงแขนซ้ายมากขึ้น ประจวบกับเมื่อออกแรกอาการก็เป็นมากขึ้นแสดงว่าสองสิ่งนั้นสัมพันธ์กันครับ เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงแขนซ้ายคือ Subclavian artery เส้นที่ใกล้ที่สุดที่ไปเลี้ยงสมองคือ Vertebral Artery การที่มี Atherosclerosis ที่เกิดก่อนที่ Vertebral Artery จะแตกออกจาก Subclavian artery นั้นจะทำให้ความดันโลหิตในแขนซ้ายลดลง จึงทำให้ดูดเลือดของระบบ vertebrobasillar system ผ่านทาง Vertebral Artery เป็นผลให้เกิดอาการ presyncope และเนื่องจาก occipital lobe และ cerebellum นั้นได้ blood supply จาก vertebrobasillar system เป็นส่วนใหญ่จึงอาจจะทำให้เกิดอาการของบริเวณเหล่านี้ได้ แต่อากการไม่ควรเป็นมากมายนักเพราะสมอง ยังมี carotid system ซึ่งเป็น major system supply อยู่ และเมื่อกลับมามอง Comorbit ก็ล้วนแล้วแต่เป็นเหตุของ Atherosclerosis
Dx:Subclavian Steal Syndrome ครับ
และเมื่อมาดูการตรวจร่างกายก็สอดคล้องกันครับพบว่าความดันโลหิตที่แขนซ้ายตกและห่างจาก แขนขวามากกว่า 20 mmHg (,มักพบในโรงนี้)อย่างอื่นๆก็ :
1. เมื่อเลือดไปแขนช้ายได้น้อยลง systemic resistance ก็ต้องสูงขึ้น เกิดเป็นภาวะ pressure overload ทำให้พบเสียง s4 ซึงเป็น Low pitch มาก่อน s1 ได้ยินชัดที่ apex
2.เลื่อดที่ผ่าน stenosis area ก็เกิดเป็น thrill and bruit over the left subclavian artery.
3.bruit in the right carotid artery เกิดจากการที่เลือดไปเลี้ยงสมองผ่านทาง right carotid system มากขึ้น
management
1.ควร cxr ดูว่าไม่ได้เกิดจากอะไรไปเบียด subclavian บริเวณนั้น
2.ควร ECG เพื่อประเมิณภาวะ cardiomegaly และ Ischemic heart
3.Tx เป็น Surgical ครับ หรือ invasive procedure eg. stent dilatation

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.comm) ,
Date : 2010-10-11 , Time : 20:41:12 , From IP : 119.42.87.242

ความคิดเห็นที่ : 3

อย่างอื่นๆนะครับ
medical Tx ที่อาจจะช่วยน่าเป็นเป็นยากลุ่ม ACE-I ครับเพราะจากการที่ผู้ป่วยคนนี้มี s4 แสดงถึงเค้าน่าจะมี pressure overload ของ LV โดยยากลุ่มนี้จะสามารถอัตราการตายจากภาวะ LV dysfunction ได้ครับ ส่วนตัวอื่นๆที่น่าให้ก็น่านะเป็น ASA ครับเพราะเสี่ยงต่อ Platelet aggregation มากครับ และ Atrovastation ก็น่าจะใช้ได้ดีครับเพราะยาตัวนี้มีผลทำให้:
1.AntiThrombotic
2.AntiInflamatory
3.Plaque stsbilization
4.Restoration on endothelial function
5.Reduce cholesterol by Enchance LDL receptor of hepatocyte
6.Macropharge statis
สามารถลดการ progression ของโรคได้ครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-10-11 , Time : 20:58:00 , From IP : 119.42.87.242

ความคิดเห็นที่ : 4

ขอโทษครับ Atrovastatin not Atrovastation

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase2hotmail.com) ,
Date : 2010-10-12 , Time : 01:26:46 , From IP : 119.42.87.242

ความคิดเห็นที่ : 5

ขอแก้คำผิดค่ะ ในรูปคือ angiography ของ left subclavian artery ค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-12 , Time : 08:00:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

คุณหมอ Kenny เก่งมากค่ะ ตอบถูกแล้วนะคะ

จากลักษณะของ flow เช่นนี้และอาการของผู้ป่วย เข้าได้กับ subclavian steal syndrome.

ผู้ป่วยได้รับการใส่ stent สำหรับ subclavian stenosis. และได้รับยาสำหรับการรักษา peripheral vascular disease ซึ่งประกอบด้วย aspirin, statin ขนาดสูง และ angiotensin-converting–enzyme inhibitor. การติดตามที่ 3 เดือนต่อมาพบว่า ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน. ความแตกต่างของ systolic blood pressure ระหว่างแขนทั้ง 2 ข้างลดลงเป็น 15 mm Hg และ ไม่มี subclavian bruit.

Reference: Jairam K, et al. Subclavian Steal Syndrome. N Engl J Med 2010; 363:e15.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-13 , Time : 09:45:35 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น