ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

A 55-YOM with refractory prostate CA had a painful left shoulder for 3 days




   ชายอายุ 55 ปีซึ่งมีประวัติเป็น refractory prostate cancer ได้มารพ.เนื่องจากปวดไหล่ซ้ายและขยับไหล่ได้น้อยลงมา 3 วัน. ผุ้ป่วยได้รับการวินิจฉัย prostate cancer เมื่อ 3 ปีก่อนและโรคของเขาไม่ตอบสนองต่อ hormone therapy และมี extensive metastasis. ผู้ป่วยเพิ่งได้รับยาเคมีบำบัด cycle สุดท้ายครบเมื่อ 1 สัปดาห์ก่อนมารพ.คราวนี้. 4 วันก่อน ผุ้ป่วยได้รับการฉีดยา vitamin B12 เข้ากล้ามที่คลินิกผู้ป่วยนอก. เขาได้รับการตรวจโดย orthopedic consult service, และได้ทำ CT films of the shoulder (รูป 1).

1. พบความผิดปกติอะไรในรูป 1 นี้
2. เชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้ออะไรมากที่สุด


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-10-04 , Time : 09:46:55 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   จากภาพนั้นสามารถเห็น Air ภายใน Jointและ Soft tissue โดยรอบหากจะคิดถึงว่าทั้งหมดนี้อธิบายโดยการติดเชื้อแล้วผมคิดว่า
1.สาเหตุของการติดเชื้อมาจากการฉีดยาแล้วเชื้อที่เป็นไปได้ก็น่าจะมาจากผิวหนังเอง เช่น S.aureus S.epidermidis
แต่เชื้อพวกนี้ไม่หมักตัวเองเป็นก็าซแน่นอนและบริเวณที่พบเชื้อน่าจะเป็นบริเวณที่ anaerobe ชอบมากกว่า
2.ถ้าจะดูจากรอยโรคเลยว่าเชื้ออะไรทำอย่างนี้ได้ก็คงหนี้ไม่พ้น obligative anaerobe ได้แก่ clostridium Bacteroid และ actinomyces แต่ทั้งสามตัวนี้ก็ไม่ค่อยจะมาก่อโรคในบริเวณนั้

สรุป คงระบุเชื้อเลยคงไม่ได้ครับ เก็งว่า clostridium Bacteroid และ actinomyces โดยยึดเอาจากความสามารถในการหมักก็าซเป็นหลัก ต้องขอ Gram stain หรือ culture แล้วละครับ

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-10-06 , Time : 01:30:16 , From IP : 119.42.84.125

ความคิดเห็นที่ : 2




   คุณหมอ Kenny ตอบได้ดีค่ะ

เนื่องจากใน film CT scan ของไหล่พบว่ามี gas ใน soft tissue และ joint space, ผู้ป่วยจึงต้องได้รับการผ่าตัดอย่าง urgency. Surgical exploration พบว่ากล้ามเนื้อของไหล่ซ้ายยังดูปกติ เมื่อกรีด joint capsule มีหนองทะลักออกมา. ได้ส่งหนองไปย้อม Gram stain และเพาะเชื้อ.
Gram stain ของหนองพบเชื้อดังในรูป 2 และไม่มี neutrophils.

1. เชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้ออะไรคะ
2. และจะให้การรักษาอย่างไรต่อ


Posted by : cpantip , Date : 2010-10-06 , Time : 11:35:45 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   จากภาพนั้นผมคิดถึง Clostridium ครับถ้าให้ระบุแล้วน่าจะเป็น Clostridium Perfringen เพราะเป็นตัวเดียวที่ทำให้ข้ออักเสบได้ครับแต่ก็ยังพบได้น้อยมากๆครับ การรักษานั้นคิดว่า debrideก่อน เพื่อทำให้ environment รอบๆข้อดูดีสักนิดแล้ว IV Penicillin ครับ

Posted by : kenny , Date : 2010-10-07 , Time : 07:37:28 , From IP : 172.29.3.36

ความคิดเห็นที่ : 4




   คุณหมอ Kenny ตอบถูกต้องแล้วค่ะ

Diagnosis: Clostridium perfringens septic arthritis.

ใน case จริง Gram stain ของ purulent material ที่ได้มาจากไหล่ของผู้ป่วยพบเป็นgram‐variable rods โดยไม่พบ neutrophils, แต่ผลการเพาะเชื้อต่อมาขึ้น C. perfringens.

Cultures of the aspirated material eventually grew the organism shown in figure 3, which was notable for exhibiting “double zone” hemolysis.
“double zone” of hemolysis เป็นลักษณะจำเพาะของ C. perfringens. zone ของ partial hemolysis (alpha hemolysis) เกิดจาก α toxin, ขณะที่ inner zone ของ complete hemolysis (beta hemolysis) เกิดจาก θ toxin.


Posted by : cpantip , Date : 2010-10-07 , Time : 15:49:30 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5




   รูปนี้แสดง “double zone” of hemolysis ได้ชัดกว่าค่ะ

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-07 , Time : 15:51:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   โรคติดเชื้อ Clostridial มีความรุนแรงมากขึ้นในผู้ป่วยมะเร็ง. การศึกษาย้อนหลังในช่วงเวลา >12 ปีที่ M.D. Anderson Cancer Center (Houston, TX) พบว่า อัตรารอดชีวิตสำหรับ clostridial bacteremia ในผู้ป่วยมะเร็งคือ 58%. โรคมะเร็งที่เป็นอยู่เดิมที่พบบ่อยที่สุดว่าสัมพันธ์กับ clostridial bacteremia คือgastrointestinal malignancies, genitourinary malignancies, และ acute leukemia.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-07 , Time : 15:52:34 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   Clostridial septic arthritis พบได้น้อย โดยก่อนหน้านี้มีรายงานเพียง 38 รายเท่านั้น. ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี traumatic injury มาก่อน, มีอยู่ 3 รายที่น่าจะเป็นจาก hematogenous seeding ซึ่ง 1 รายเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคเดิมเป็น ovarian cancer. มีรายงานการมี gas ใน joint space เพียง 5 ราย. การตรวจข้อ มักพบว่ามี: erythema, warmth, and a joint effusion, along with painful and limited joint range of motion.

การรักษาคือ arthrotomy และ intravenous penicillin ซึ่งได้ผลดีในผู้ป่วยส่วนใหญ่ มีที่ไม่ได้ผลคือในผู้ป่วยที่ภูมิต้านทานไม่ดี.

Reference: Mehta S. A Painful Shoulder. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1667, 1713-4.



Posted by : cpantip , Date : 2010-10-07 , Time : 15:54:26 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น