ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

A 6- YOB with fever and vesiculobullous lesion on the right 5th toe




   เด็กชายอายุ 6 ปีถูกนำมาที่แผนกฉุกเฉินเนื่องจากมีไข้ (สูง 39.9°C) และเจ็บที่นิ้วเท้ามากจนไม่ยอมขยับ. หลายวันก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยเริ่มมีนิ้วเท้าขวา (นิ้วก้อย) บวม แดงและปวดซึ่งเป็นมากขึ้น. 2 วันก่อนมารพ. กุมารแพทย์ที่คลินิกได้ตรวจผู้ป่วยและให้ cefaclor เนื่องจากวินิจฉัยว่าเป็น paronychia. เขาไม่มีประวัติของ toe injury หรือแช่เท้าในน้ำมาก่อน. รอยโรคที่นิ้วเท้าดูเลวลงในช่วง 2 วันหลังจากไปคลินิก.
At presentation, the toe had blue discoloration across the tip and lateral aspect, and there was a clear, fluid–filled blister with a diameter of 0.5 cm that was lateral to the toenail. A streak of lymphangitis ran up the dorsum of the foot to approximately ankle level. The toe was swollen to twice its normal size and was exquisitely tender to any manipulation.

ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในรพ.เพื่อควบคุมอาการปวดและได้รับยาปฏิชีวนะเป็น IV pieracillin/tazobactam. ผล CBC เมื่อแรกรับ: WBC count of 5000 cells/μL, with 35% segmented neutrophils, 5% banded neutrophils, and 47% lymphocytes. ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับยาปฏิชีวนะ ผู้ป่วยไม่มีไข้ และ lymphangitis ก็หายไป. การเพาะเชื้อของเลือดและจากน้ำที่ดุดจากแผลที่นิ้วเท้าเมื่อแรกรับได้ผลลบหลัง incubation นาน 48 ชม. อย่างไรก็ตาม นิ้วเท้าบวมมากขึ้นและมีสีออกน้ำเงิน. วันที่ 3 ของการอยู่ในรพ. ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด surgical debridement ของนิ้วเท้า. Gram stain ของหนองที่อยู่ใต้เล็บ พบว่ามี WBC น้อย มี epithelial cells, และไม่พบเชื้อใดๆ.

1. การวินิจฉัยคืออะไร
2. จะ manage อย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-09-29 , Time : 08:26:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   problems:
1.มีไข้ (สูง 39.9°C)
2.เจ็บที่นิ้วเท้ามากจนไม่ยอมขยับ.บวม แดงและปวด
3.a clear, fluid–filled blister with a diameter of 0.5 cm that was lateral to the toenail.
4.lymphangitis ran up the dorsum of the foot
* 5.Lymphocytosis and Bandemia
**6.Post ATB Tx, Fever and Lymphangitis were gone
7.Culture is negative for 48 hour
**8. surgical debridement gram stain WBC น้อย มี epithelial cells, และไม่พบเชื้อใดๆ.
Other: ไม่มีประวัติของ toe injury หรือแช่เท้าในน้ำมาก่อน และ รอยโรคเลวลงเรื่อยๆ
-----------------------------------------------------------------------------------
* = post cefaclor
** = post pieracillin/tazobactam.
None of star = แรกรับ
-----------------------------------------------------------------------------------
จากประวัติคิดถึง Acute bacterial paronychia มากที่สุดเพราะมีไข้สูงอย่างเฉียบพลัน ประกอบกับการมีอาการอักเสบและต่อนน้ำเหลืองตลอดจนอาการไข้และต่อมน้ำเหลืองที่โตก็ตอบสนองต่อการให้ยาปฏิชีวนะอย่างดี แต่ที่แปลกคือหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยการใช้ยาปฏิชิวนะแล้วรอยโรคไม่มีการพัฒนาที่ดีขึ้น
การมาดู Lab investigation : culture ตอนแรกรับไม่ขึ้นเชื้อ และ Lymphocytosis หลังให้ยาครั้งแรก ส่วน surgical debridement gram stain WBC น้อย มี epithelial cells, และไม่พบเชื้อใดๆ หลังให้ยาครั้งที่สองนั้นผมคิดว่าเป็นเรื่องปรกติเพราะการได้รับ BoardSpectrum Antibiotics ถึง 2 ครั้งแล้วก็ไม่แปลกที่จะไม่พบเชื้อเพราะเชื้อน่าจะตายไปหมดแล้ว แต่ทำไมรอยโรคจึงแย่ลงไปเรื่อยๆ
การที่เป็นแบบนี้ผมคิดว่าบางที่อาจจะสามารถอธิบายได้จากการติดเชื้อที่มีอยู่อาจจะมีมากกว่า Bacteria เพียงอย่างเดียว หรือ Bacteria อาจจะตายไปแล้วแล้วติดเชื้อชนิดอื่นเพิ่มเติมมา อาธิ ไวรัส วัณโรค ส่วน Malignancy ที่อาจจะเป็นไปได้แต่โอกาสเป็นคงน้อยเพราะผู้ป่วยยังเป็นเด็กอยู่
สำหรับผลเลือดที่เป็น Lymphocytosis และ a clear, fluid–filled blister with a diameter of 0.5 cm that was lateral to the toenail.ทำให้ผมคิดถึงการติดเชื้อในกลุ่มที่ response โดย Humeral Immunity และ CytoToxic Cell ครับประกอบกับการ infect นี้เกิดอยู่บน skin และ clear, fluid–filled blister จึงทำให้คิดถึง virus กลุ่ม Herpes มากที่สุดครับ
-----------------------------------------------------------------------------------
Diagnosis : Acute Bacterial Paronychia with Viral Co-infection or On top infection
-----------------------------------------------------------------------------------
สำหรับmanagement นั้นผมคิดว่าการรักษาโดย ATB นั้นเป็นการรักษาที่ดีอยู่แล้วไม่จำเป็นจะต้อง off ATB แต่ที่ควรทำเพิ่มเติม คือ การส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อพิสูจน์ว่ามี Herpes อยู่ด้วยไหม หรืออาจจะทำ PCR เพือระบุชนิดของ virus เลยว่าเป็นตัวไหนกันแน่เพื่อที่จะได้วางแผนการรักษาต่อไป แต่ ณ ตอนนี้ผมคิดว่าไม่ควร Start Antivirus ก่อนครับ





Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-30 , Time : 12:47:31 , From IP : 172.29.3.36

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ Kenny ตอบได้ดีมากค่ะ และตอบถูกต้องด้วย

Diagnosis: Herpetic whitlow.

การเพาะเชื้อไวรัสของน้ำที่เจาะจากนิ้วเท้าระหว่างผ่าตัดขึ้น herpes simplex virus type 1 (HSV‐1).
การแยกโรค herpetic whitlow จาก paronychia หรือ felon โดยอาศัยลักษณะทางคลินิกอาจทำได้ยากเนื่องจากรอยโรคมีลักษณะคล้ายกันมาก (รูป 1). Lymphangitis ที่พบเมื่อผู้ป่วยมาที่ ER เป็นสิ่งที่บอกว่าเป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยที่ผป.มีการติดเชื้อ HSV อยู่เดิมแล้วมีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำเติม.


Posted by : cpantip , Date : 2010-10-04 , Time : 09:51:24 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ตำแหน่งที่พบ herpetic whitlow คือนิ้วมือโดยติดมาจากปาก ริมฝีปาก หรือเนื้อเยื่อรอบๆ ซึ่งเป็นตำแหน่งที่พบ cold sores มากที่สุด. ส่วน whitlow ของนิ้วเท้าพบได้น้อย คือพบในเด็กทารกที่นิ้วเท้าซึ่งเกิดจากเด็กชอบเอานิ้วเท้าใส่ปาก และเกิดจากแม่ที่มีการปฏิบัติแปลกๆ คือกัดเล็บมือและเล็บเท้าของทารกเนื่องจากกลัวว่าการใช้ที่ตัดเล็บจะทำให้ทารกบาดเจ็บ. อย่างไรก็ตาม ไม่เคยมีรายงาน whitlow ของนิ้วเท้าในเด็กวัยเข้าโรงเรียนเนื่องจากการปฏิบัติดังกล่าว.
ในผู้ป่วยรายนี้ จากการซักประวัติเพิ่มเติมได้ข้อมูลว่าก่อนเกิดมีรอยโรคที่นิ้วเท้า แม่ของผู้ป่วยตัดเล็บเท้าให้ผู้ป่วยขณะที่แม่มี active herpes labialis. ไม่พบปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ. ผู้ป่วยเองไม่เคยมี cold sore และไม่ได้กัดเล็บเท้า.

Reference: Fischer RG, et al. A 6 YOB with fever and vesiculobullous lesion on the right 5th toe. Clinical Infectious Diseases 2005;40:579–80.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-04 , Time : 09:55:46 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น