ความคิดเห็นทั้งหมด : 10

A 48-YOW with DM had fever and skin lesions for 3 weeks

หญิงอายุ 48 ปีซึ่งเป็นเบาหวานมานานหลายปี มารพ.เนื่องจากมีไข้มานาน
3 สัปดาห์และมีรอยโรคที่ผิวหนัง. ผู้ป่วยมีอาชีพทำนา. ไม่ได้สัมผัสกับสัตว์หรือเดินทางไปที่ใด.
On examination, T 39.5°C, her P 120 beats/min, and BP 120/80 mm Hg, and there were multiple skin lesions on her face, neck, trunk, arms, and legs (รูป 1).
Her complete blood count was remarkable for a total leukocyte count of 15,000 cells/mm3 with 85% neutrophils, 8% lymphocytes, and 7% monocytes; serologic testing for HIV was negative. Findings of a chest radiograph performed on admission were unremarkable.

1. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดและ differential diagnosis ที่สำคัญ
2. จะ manage อย่างไรเพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยและจะให้การรักษาเบื้องต้นอย่างไร

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-09-21 , Time : 11:57:27 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

จากภาพนะครับอาจารย์เป็น eschar ครับรอบๆนั้นมี maculopapular rash ครับ
problem risk นะครับ
1.Prolonged fever for 3 week
2.Eschar with maculopapular rash
3.ทำนา ไม่ได้เดินทางไปใหนมาใหนใกลๆ
4.Tachycardia but normal blood pressure
5.CBC shows Leukocytosis with nuerophil dominant
6.HIV screening test is negative
Diff Dx : approach acute febrile illness น่าจะ work สุด
1.Scrub typhus : อาจจะมีไข้เกิน 2-3 week ได้ครับ*คุณพ่อผมเป็นมีไข้ไปประมาณ 1 เดือนเลยครับ
2.dengue fever : ไม่น่าใช่ครับเพราะโดยปรกติแล้วไข้เลือกออกนี้จะมีไข้ไม่เกิน 7 วันครับ ( 7 days fever )
3.leptospirosis : ก็ไม่ใช่ครับเพราะโดยปรกตินี้ leptospirosis จะต้องมีลักษณะของไข้เป็น biphasic phases Primary phase:(leptospiremic phase) Fever for 4-7 days and then decrease fever for 1-2 day then fever again for นาน 4-30 วัน (immune phase)
4.rickettsiosis : อื่นๆ ก็อาจจะเป็นไปได้ครับ
5.Malaria : ตอนนี้ไม่ควรมีผื่นแล้วครับ

Most likely Dx : Scrub typhus

management :
**1.LFT : •Elevated transaminases may be present in 75-95% of patients. Hypoalbuminemia occurs in about half of the cases while hyperbilirubinemia is rare.
2.immunofluorescent assay.An infection is confirmed by a 4-fold increase in antibody titers between acute and convalescent serum specimens.
3.dot immunoassay has also been used in the serodiagnosis of scrub typhus.
4.polymerase chain reaction (PCR) ไม้ตายแล้วครับ

การรักษาเบื่องต้น : treatment of choice คือ tetracycline หรือ doxycycline. 7 วัน หลัง antibiotic treatment อาการจะดีขึ้น.O tsutsugamushi with reduced susceptibility to doxycycline have been identified especially in northern Thailand.

สวัสดีครับ...("_")

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase) ,
Date : 2010-09-23 , Time : 20:06:44 , From IP : 172.29.3.36

ความคิดเห็นที่ : 2

ผมคิดว่าตัวนี้คือสาเหตุครับ (คล้ายเห็บบนตัวสุนัขเลยครับ)

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-23 , Time : 20:09:39 , From IP : 172.29.3.36

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอบคุณคุณหมอ Kenny สำหรับคำตอบและ discussion ดิฉันขอให้ความเห็นเพิ่มเติมนะคะ
ผู้ป่วยรายนี้เป็นหญิงอายุ 48 ปี เป็นเบาหวาน มีไข้มานาน 3 สัปดาห์และมี multiple skin lesions ที่หน้า คอ ลำตัวและขา.
1. ผู้ป่วยเป็นเบาหวาน เขามี risk factor ต่อการเกิดโรคติดเชื้อใดมากกว่าคนปกติ
2. รอยโรคที่ผิวหนัง เห็นด้วยกับคุณหมอว่ารอยโรคที่แสดงเหมือน eschar ที่พบใน scrub typhus แต่ใน scrub typhus พบรอยโรคเพียง 1 รอยเท่านั้น มีน้อยรายที่จะมี 2 รอย รายนี้มีรอยโรคมากทั่วตัวก็ควรนึกถึง disseminated infection นะคะ ถ้าถามผู้ป่วยรายนี้ว่าก่อนรอยโรคจะตกสะเก็ดเป็นอย่างไร ก็จะได้คำตอบว่าเป็นตุ่มหนอง และเจ็บ ซึ่งแยกจากฝีที่พบใน staphylococcal pyoderma ไม่ได้ ส่วนในกรณีของ scrub typhus ตำแหน่งที่ chigger ของ mite กัดและเชื้อ Orientia tsutsugamuchi เข้าไป จะเป็น multiloculated vesicle ซึ่งไม่เจ็บก่อน และจึงกลายเป็นแผลบุหรี่จี้
3. ไข้ 3 สัปดาห์ พบได้ใน scrub typhus ค่ะ แต่ส่วนใหญ่จะหายได้เองภายใน 2 สัปดาห์จากภูมิต้านทานของร่างกาย

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-29 , Time : 08:08:46 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

ได้ทำ blood culture ไป 2 ขวด และเอา discharge จากแผลมาย้อมสีแกรมและส่งเพาะเชื้อ.
รูป 2 คือ Gram stained smear ของ discharge จากแผล พบความผิดปกติอะไร และน่าจะเป็นเชื้ออะไร

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-29 , Time : 08:11:32 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ขอตอบครับ Host DM สัมผัสดิน และมี multiple escharย้อมติด Gram negative (safty pin like) สำหรับเมืองไทยคงต้องนึกถึง Burkholderia pseudomallei ซึ่งเจอได้ในผู้ป่วยที่มีเป็น DM , thalassemia , chronic renal failure
เดิมเคยเชื่อว่า insulin deficiency ( ใน DM type 1) เป็น predisposing factor หนึ่ง ที่ทำให้ติดเชื้อตัวนี้ได้ง่าย แต่จะการศึกษา Diabetes mellitus ,insulin, and melioidosis in Thailand . Andrew J Simpson , Wirongrong Chierakul เป็น retrospective พบว่าผู้ป่วยที่เป็น melioidosis เป็นเบาหวาน type 1 ประมาณ 10 % เท่านั้น ทำให้เชื่อว่าสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานติดเชื้อนี้ได้ง่าย นอกจาก insulin deficiency แล้วยังมี impairment of neutrophil functions (impaired chemotaxis, phagocytosis, and killing) ด้วย ซึ่งก็อธิบายได้ว่าทำไมคนไข้เป็น HIV จึงไม่ติดเชื้อตัวนี้ได้ง่ายด้วย(พวกนี้ defect ที่ lymphocyte)
DDx Eschar
1. Scrub typhus
2. Gram negative septicemia ที่มักเจอใน ICU เช่น เชื้อ P.aeruginosa
3. Gram positvie septicemia
4. Tularemia
5. Anthrax
6. rat bite fever

Posted by : nimbus , Date : 2010-09-29 , Time : 12:01:25 , From IP : 118.173.232.103.adsl

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอบคุณคุณหมอ nimbus มากค่ะ คุณหมอตอบถูกต้องแล้วค่ะ

วันที่ 3 ของการอยู่รพ. มี cornflower head–shaped colonies with a muddy odor ขึ้นบน cultures ของ skin lesion specimens and blood cultures 2 sets (รูป 3).

การวินิจฉัย: Disseminated Burkholderia pseudomallei infection presenting with ecthyma‐like skin lesions.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-05 , Time : 12:02:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

หลังจากอ่านผล gram stain ของ skin lesion specimen ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย intravenous ceftazidime. วันที่ 3 ของการอยู่รพ. มี colonies ลักษณะ เป็น cornflower head‐shaped ซึ่งมีกลิ่นดิน ขึ้นจาก culture ของ specimen จากรอยโรคที่ผิวหนัง และจาก blood cultures ทั้ง 2 specimen (รูป 3). Culture ทั้งหมดต่อมาได้ถูก identified เป็น Burkholderia pseudomallei ซึ่งไวต่อ ceftazidime, cefoperazone/sulbactam, cotrimoxazole, doxycycline และ chloramphenicol. B. pseudomallei antibody titer ได้ผลบวกที่ 1:320. Abdominal ultrasonography ตรวจไม่พบ abdominal abscesses.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-06 , Time : 11:20:14 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

Melioidosis เป็นโรคติดเชื้อตามฤดูกาลในฤดูฝนในประเทศไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาคตะวันออกเฉียงเหนือซึ่งอุบัติการณ์ของโรคนี้ในแต่ละปีประมาณ 4.4 รายต่อ 100,000 คน. โรคนี้พบได้มากกับคนที่ทำงานสัมผัสโดยตรงกับดินที่เปียกในทุ่งนา โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนที่มีโรคเดิมที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ เช่น diabetes mellitus, renal insufficiency, cirrhosis, thalassaemia, alcoholism, และ immunosuppression. ใน predisposing conditions ทั้งหมด เบาหวานเป็น underlying risk factor ที่สำคัญที่สุดของ melioidosis ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้. B. pseudomallei เติบโตได้บน agar media เกือบทุกชนิด (aerobically), เห็น colonies ได้ภายใน 24 ชั่วโมงที่อุณหภูมิ 37°C. colonies มักเติบโตเป็นลักษณะที่จำเพาะเป็น cornflower heads (รูป 3). แม้จะไม่จำเพาะ, gram staining ของเชื้อนี้มักแสดงเป็น gram‐negative, bipolar rods ซึ่งมีลักษณะคล้ายเข็มกลัดซ่อนปลาย (safety pins) (รูป 2).

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-06 , Time : 11:21:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 9

แม้ว่าผลของ intra‐abdominal ultrasound ปกติในรายนี้, 95% of splenic abscesses เกิดจาก B. pseudomallei ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของไทย. นอกเหนือจากนั้น ใน disseminated melioidosis พบรอยโรคที่คล้าย ecthyma ได้น้อย และ น้อยกว่า 13% ของผู้ป่วยที่มี B. pseudomallei septicemia มี subcutaneous abscesses ซึ่งสามารถตรวจหนองพบ gram‐negative rods ได้.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-06 , Time : 11:23:01 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 10

ผู้ป่วยได้รับการรักษาได้ผลดีด้วย IV ceftazidime และ cotrimoxazole นาน 14 วันแล้วตามด้วย maintenance regimen ซึ่งประกอบด้วย doxycycline, chloramphenicol, และ cotrimoxazole ไปอีก 20 สัปดาห์. การติดตามที่ 3 เดือนหลังรักษาครบ ผู้ป่วยแข็งแรงดี ไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อที่ยังเป็นอยู่หรือกลับเป็นใหม่.

Reference: Apisarnthanarak A, et al. A Thai Woman with Fever and Skin Lesions. Clinical Infectious Diseases 2005;40:1053–4.

Posted by : cpantip , Date : 2010-10-06 , Time : 11:23:52 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น