ความคิดเห็นทั้งหมด : 10

A 67-YOM had fever, intermittent confusion and shortness of breath for 8 days.




   ชาย 67 ปีซึ่งมีสุขภาพดีมาก่อน มารพ.เนื่องจากมีไข้หนาวสั่น สับสนเป็นพักๆ ซึมลง และหอบเหนื่อยมานาน 8 วัน.
On admission, he was febrile with a temperature of 39°C and had clinical signs of a left-sided pneumonia, accompanied by general abdominal tenderness.
His white blood cell count was 14800/cumm(neutrophils was 11300, and lymphocyles 200), and C-reactive protein concentration was raised at 475 mg/L. Renal, and liver function were abnormal: urea concentration was 21.6 mmol/L; creatinine 257 μmol/L; sodium 135 mmol/L; potassium 4 mmol/L; aspartate aminotransferase 115 IU/L; alanine aminotransferase 80 IU/L; and bilirubin 56 μmol/L.

ในรูปคือภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วย
1. การวินิจฉัยคืออะไร เชื้อก่อโรคน่าจะเป็นอะไร
2. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร


Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-09-12 , Time : 14:19:52 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   CAN NOT POST THE COMMENT

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-12 , Time : 23:18:36 , From IP : 119.42.85.28

ความคิดเห็นที่ : 2


   โพสไม่ได้

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-12 , Time : 23:32:31 , From IP : 119.42.85.28

ความคิดเห็นที่ : 3


   +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-12 , Time : 23:47:46 , From IP : 119.42.85.28

ความคิดเห็นที่ : 4


    1. Old thai male with fever chill and dysnoea อาการเหมือนกับ sepsis/bacteremia ก็หา cause ในผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งน่ามาจาก Pnumonia ครับ เพราะคนไข้มี Lt. side lung pathcy infiltration และสามารถยืนยันการติดเชื้อได้โดยผล CBC ที่เป็น Leukocytosis ครับ จบอย่างแรกครับ
2.ปัญหาที่เหลือคือ Abdomen Liver and kidney problems ขอแยกแนวคิดเป็น 2 ทางครับ
*อย่างแรก : อธิบายทั้งหมดโดย Liver เป็นตัวการหลักว่าน่าจะเกิดจาก Hepatorenal syndrome แต่ไม่น่าเป็นไปได้ครับเพราะก่อนหน้านี้คนไข้ยังสบายดีอยู่ อาการของคนไข้ค่อนข้างพัฒนาไปอย่างรวดเร็วเกินกว่าที่เป็น Hepatorenal syndrome และการเกิด Hepatorenal syndrome จะต้องเกิดจากตับไม่ยอมให้เลือดผ่านเพราะ liver parenchyma พังหมดแล้ว ผู้ป่วยน่าจะมี clinical sign and symptom of chronic liver disease แต่ผู้ป่วยเราไม่มี จึงไม่น่าคิดถึงมากนัก
*อย่างสอง : อธิบายทั้งหมดจาก Pneumania โดยอย่าวแรกคือคนนี้มี Pneumania และเป็นยังเป็น Pneumania ที่มีทั้ง Pulmonary signs และ Extrapulmanary signs อย่างชัดเจน ผมจึงคิดถึง Strptococcus pneumaniae Haemophilius influenzae Moraxella catarrhalis Grup A streptococci Klebsiella pneumoniae ตลอดจน Aspiration pneumonia ลดลง จึงคิดถึง Atypical pneumania มากกว่า
*ต่อมา : work up for Atypical pneumania จากประวัติยังไม่ทราบถึง zoonotic contact ว่ามีหรือไม่ ถ้ามีผมจะหันไป focus ที่ Psittacosis Q-fever และ Tularemia แต่จากประวัติไม่มีการสัมผัสเลย และอาการยังเข้าไม่ได้ จึงไม่น่าใช่ Zoonotic atypical pneumania จึงหัดไปสนใจพวก atypical ธรรมดาๆ เช่น Mycoplasma pneumaniae Legionnaires disease และ Chlamydia pneumaniae แทนครับ
*ปิดเกม : จาก sign symptoms lab และจะเห็นว่ามี pneumaniae + Alter mental status + Abdominal distention + Patchy infiltrated Lt lung + renal failur + elevated CRP + elevated LFT + organ involvement
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Dx::::"อาการเข้าได้กับ Legionnaires disease มากที่สุดครับ"
"ซึ่งกว่า 90% เกิดจากการติด Legionella pneumophila Gram negative, aerobic bacteria ครับ"
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
P:1.ให้ ATB พวก quinolones (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) หรือ macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin). ถ้าให้ macrolides จะต้องระวังการให้ร่วมกับผู้ป่วยที่รับ Statin เพราะจะทำให้เกิด Rhabdomyolysis (อ ปดิพร เคยสอนตอน Block endocrine )
2.chronic lung disease. Immunocompromised work up เพราะจะเพิ่มโอกาสในการติด.
3.ไม่ควรให้ beta-lactam antibiotics เพราะเหมือนๆกับเคยรู้มาว่ามันดื่อแล้ว
4.Cardiology work up bradycardia อันนั้ไม่ทราบเหมือนกันครับอาจารย์ว่าในรายที่มี sick sinus symdrome , on B blocker , Ca channal blocker , bradycardia
อยู่แล้วจะยิ่ง brady กันไปใหญ่จนต้อง ให้ Atropine เลยไหมครับ
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
ปล...ถ้าตอบผิดขอโทษนะครับ เป็นเพียงแค่ นศพ ปี4 เองครับ จันทร์นี้ขึ้น Med แล้วครับอาจารย์ จะพยายามมาตอบเรื่อยๆนะครับ ขอบคุณครับ ("_")


Posted by : kenny , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-12 , Time : 23:49:12 , From IP : 119.42.85.28

ความคิดเห็นที่ : 5


   คุณหมอ Kenny เก่งมากค่ะ

chest radiograph showed complete opacification of his left lung.

แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น atypical หรือ viral pneumonia แต่ urinary legionella and pneumococcal antigens, PCR for influenza A and B, และ microscopy ของ endotracheal tube aspirate ได้ผลลบ.
ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย oxygen, intravenous fluids, และ antibiotics (amoxicillin-clavulanate และ clarithromycin), แต่ respiratory function เลวลง ต้องย้ายไป ICU เพื่อใส่ endotracheal tube และใช้เครื่องช่วยหายใจ และได้เพิ่มยา levofloxacin. ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นและย้ายออกจาก ICU ใน 7 วัน.

1. ผู้ป่วยรายนี้ ทำไมแพทย์จึงวินิจฉัยว่าเป็น atypical pneumonia มีเชื้ออะไรบ้างที่จัดเป็นสาเหตุของ atypical pneumonia
2. ผล urinary legionella antigens เป็นลบ จะสามารถ rule out Legionnaire disease ได้หรือไม่
3. เห็นด้วยกับการให้ empiric antibiotic เป็น amoxicillin-clavulanate และ clarithromycin หรือไม่

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-15 , Time : 08:06:47 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   1.เนื่องจาก lung infiltrate involve entired left lung -upper+lingular+lower lobe ลักษณะ ไม่เหมือน CAP จาก simple bacterial infection ซึ่งจะ involve lobar infiltrate อาจมี lesion แบบนี้ได้ถ้ามี large amout of parapneumonic effusion และผู้ป่วยถ่ายท่านอน

เชื้อที่จัดเป็นสาเหตุของ atypical pneumonia
- Legionella pneumophila : Causes a severe form of pneumonia with a relatively high mortality rate,
- Mycoplasma pneumonia : often affects younger people and may be associated with anemia, certain types of rashes, and neurological conditions such as meningitis, myelitis, and encephalitis
-Chlamydophila pneumoniae : usually mild with a low death rate.




2.urinary legionella antigens เป็นลบ ไม่สามารถ rule out Legionnaire disease ได้เนื่องจาก only detect Legionella pneumophila serogroup 1 ซึ่งไม่สามารถบ่งถึง serogroup ที่อาจแตกต่างกันตามสถานที่และอากาศ

3. เห็นด้วยกับการให้ empiric antibiotic เป็น amoxicillin-clavulanate และ clarithromycin เนื่องจาก สามารถครอบคลุมเชื้อ commom pneumonia and atypical pathogen ได้และถ้าอาการ severe - 3rd generation cephalosporin อาจไม่ cover beta-lactamase producing organism เนื่องจากในคนไทยมักได้ overuse oral antibiotic มาก่อนเสมอ

ถ้ามีอะไรผิดรบกวนชี้แนะด้วยค่ะ

Posted by : doctorann , E-mail : (annbaralee@gmial.com) ,
Date : 2010-09-18 , Time : 15:29:18 , From IP : 61.19.71.130

ความคิดเห็นที่ : 7


   คุณหมอ doctorann ตอบได้ดีมากค่ะ
1. Atypical pneumonia คือ pneumonia ที่ไม่ตรงรูปแบบ ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้ ไม่มีประวัติไอ
การแบ่ง pneumonia อาจแบ่งได้ดังนี้
1) Community-acquired pneumonia
1.1 Classical pneumonia syndrome ผู้ป่วยมีอาการอย่างฉับพลันของการติดเชื้อที่ปอดคือมีไข้ ไอ หอบ เจ็บหน้าอก มีเสียงปอดผิดปกติ ร่วมกับมีความผิดปกติของภาพรังสีทรวงอกเข้าได้กับโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นใหม่ เชื้อสาเหตุที่พบบ่อยคือ Streptococcus pneumoniae, อื่นๆ คือ Klebsiella pneumoniae, ถ้าเป็นผู้ป่วยเบาหวาน /ในภาคอีสาน ก็ต้องนึกถึง B. pseudomallei ไว้ด้วย
1.2 Atypical pneumonia ผู้ป่วยมีอาการที่ไม่จำเพาะ มีไอไม่มีเสมหะ ร่วมกับอาการค่อยเป็นค่อยไปและไม่จำเพาะเจาะจง ได้แก่ ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย เจ็บคอ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน เรียกเชื้อก่อโรคกลุ่มนี้ว่า atypical pathogen of pneumonia ได้แก่ Myccoplasma pneumoniae, Chlamycophila pneumoniae, Legionella pneumoniae, virus (เช่น influenza virus), leptospira, rickettsia (scrub typhus+murine typhus) แต่การใช้อาการและอาการแสดงเพื่อแยกผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มดังกล่าวไม่สามารถบอกถึงเชื้อก่อโรคได้แน่นอนเพราะยังมีปัจจัยอื่นๆ ของเชื้อและโฮสต์เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย
2) Hospital-acquired pneumonia เชื้อก่อโรคคือ Gram-negative rods (P. aeruginosa, A. baumannii) และ MRSA
3) Pneumonia in immunocompromised host เชื้อก่อโรคจะเหมือน HAP หรือ เหมือนในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
4) Pneumonia in COPD/chronic lung disease (เช่น bronchiectasis) ถ้าไม่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน เชื้อก่อโรคคือ S. pneumoniae, H. influenzae และ M. catarhalis
5) Aspiration pneumonia เชื้อก่อโรคคือ anaerobic bacteria
6) Pneumonia in HIV-infected patients

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-19 , Time : 12:37:14 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8


   ผู้ป่วยได้รับการ bronchoalveolar lavage ตั้งแต่วันแรกของการอยู่รพ. ผลการเพาะเชื้อ 3 วันต่อมาไม่ขึ้นเชื้อใดๆ แต่ขึ้น Legionella longbeachae บน legionella-specific medium.
microscopy and culture of endotracheal tube aspirate, were negative.
เมื่อถามผู้ป่วยว่าเขาได้รับเชื้อนี้ได้อย่างไร จึงทราบว่าผู้ป่วยเป็นคนทำสวนที่มีความชำนาญและมีบาดแผลที่นิ้วมือขณะใส่ปุ๋ยหมักเมื่อ 2 วันก่อนเริ่มมีอาการ จึงคิดว่าเชื้อโรคเข้าไปทางบาดแผลที่นิ้วของผู้ป่วย.


Posted by : cpantip , Date : 2010-09-19 , Time : 12:40:58 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 9


   โรค Legionnaires เป็นปอดอักเสบที่พบบ่อยชนิดหนึ่งซึ่งมักเกิดจาก Legionella pneumophila (ประมาณ 90% ของผู้ป่วย). โรคนี้สามารถให้การวินิจฉัยได้โดย urinary antigen testing. โรค Legionnaires ที่เกิดจาก L longbeachae พบได้น้อยกว่ามาก. ในสหราชอาณาจักร มีรายงานผู้ป่วย 9 รายตั้งแต่ปี คศ. 1984. ส่วนในสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วยที่มีการรายงานสู่ CDC ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยภูมิต้านทานต่ำ. ใน Australia, New Zealand,และ ญี่ปุ่นพบโรค Legionnaires ที่เกิดจาก L longbeachae ด้วยอุบัติการณ์ที่สูงกว่าใน UK และ US (คือประมาณ 30% ของผู้ป่วยโรค Legionnaires ทั้งหมด). ลักษณะทางคลินิกและการพยากรณ์โรคที่เกิดจาก Legionella species เหล่านี้เหมือนๆกัน. อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถตรวจพบ L longbeachae โดย urinary antigen testing (ซึ่งจะให้ผลบวกเฉพาะ serogroup 1 species), และโรคที่เกิดจากเชื้อ L longbeachae โดยทั่วไปแล้วต้องวินิจฉัยโดยการเพาะเชื้อของ bronchoalveolar lavage sample. รายงานหลายฉบับก่อนหน้านี้แสดงให้ทราบว่าปุ๋ยหมักเป็นแหล่งหนึ่งของการติดเชื้อ L longbeachae .


Posted by : cpantip , Date : 2010-09-19 , Time : 12:47:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 10


   ยาปฏิชีวนะสำหรับการรักษา โรค Legionnaires ใช้ยาปฏิชีวนะเหมือนกันไม่ว่าจะเป็นเชื้อ species ใด. เชื้อนี้ดื้อต่อ β-lactam antibiotics, แต่ไวต่อ macrolides และ new quinolone antibiotics เช่น levofloxacin.
แม้ว่าอุบัติการณ์ของ โรค Legionnaires ที่เกิดจาก L longbeachae จะไม่สูง แต่การให้การรักษาร่วมด้วยยา macrolides หรือ quinolones ในผู้ป่วย severe community-acquired pneumonia ก็น่าจะมีประโยชน์โดยเฉพาะในรายที่มีประวัติสัมผัสกับปุ๋ยหมัก. The UK Royal Horticultural Society ได้เตือนเกี่ยวกับความเสี่ยงในการติดโรค Legionnaires จากการสัมผัสกับปุ๋ยหมัก และออกประกาศว่าถุงที่ใส่ปุ๋ยหมักต้องมีคำเตือนนี้ไว้ด้วย.

Reference: Patten SM, et al. Dangers in the garden. Lancet 2010; 376: 844.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-19 , Time : 12:48:21 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น