ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

A 50-YOW had fever & confusion after 2 courses of fluoroquinolones for otitis media.

หญิง 50 ปีมารพ.เนื่องจากมีไข้และสับสนมาหลังจากได้รับ fluoroquinolones มา 2 course เพื่อรักษา otitis media. ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวใดๆ.
Physical examination revealed fever, tachycardia, and left-sided suppurative otorrhea. Neurologic examination demonstrated disorientation and papilledema.

Laboratory studies revealed leukocytosis. Ear fluid cultures were negative.
-Chest radiograph showed diffuse reticulonodular infiltrates.
-Computed tomography of the head showed vasogenic edema within the left parietal lobe exerting a mass effect on the left lateral ventricle.
-Contrasted magnetic resonance imaging revealed multiple ring-enhancing lesions throughout the brain.
-Magnetic resonance imaging of the spine identified diffuse vertebral lytic lesions.
-Computed tomography of the abdomen revealed several hypodense lesions involving the liver and spleen (รูปที่ 1).

1. การวินิจฉัยโรคและการวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญคืออะไร
2. จะ manage อย่างไรต่อไป

Posted by : cpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2010-09-08 , Time : 11:50:46 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

+++ตอบไม่ถูกขอโทษนะครับอาจารย์ยังเป็น นศพ ปี4 และยังไม่ได้ขึ้น Med ที่ครับ+++

CC:หญิง 50 ปีมารพ.เนื่องจากมีไข้และสับสนมาหลังจากได้รับ fluoroquinolones มา 2 course เพื่อรักษา otitis media
S:-หญิง 50 ปี
-มีไข้และสับสนมาหลังจากได้รับ fluoroquinolones มา 2 course
-Past of otitis media
O:- fever, tachycardia, and left-sided suppurative otorrhea
- Neurologic examination demonstrated disorientation and papilledema.
-leukocytosis
-Ear fluid cultures were negative
-CXR:diffuse reticulonodular infiltrates.
-CT of the head showed a mass effect .
-MRI:multiple ring-enhancing lesions throughout the brain.
-MRI:of the spine identified diffuse vertebral lytic lesions.
-CT of the abdomen:hypodense lesions involving the liver and spleen
A:(clinical Part) ตอนแรก เรื่อง otitis media ทราบเกิดจาก infection Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis ตามที่ ENT สอนผมมา แต่ Lab บอกว่า Ear fluid cultures were negative จึงคิดถึงเชื้อเหล่านี้ลดลงในการใช้อธิบาย case นี้ครับ แต่ผมยังไม่ได้ตัดประเด็นของ infection ทิ้งไป แต่ผมหันไปมองกลุ่มที่มี infection ที่ทำให้เกิดอาการทาง CNS และ Pulmonary ก็เห็นl cause ที่เกิดได้ คือ 1.Toxoplasma gondii
2.Nocardiosis
3.Actinomycosis
4.Miliary tuberculosis
5.Pneumocystis jiroveci (อากการมักจะหนักไปทางปอด)
แต่ทั้งหมดมักจะพบใน immunocompromised host หรือ immunocompretent host และสามารถทำให้เกิดพยาธิสภาพที่ CNS และ Lung ได้ทั้งนั้น
(Lab part) : multiple ring-enhancing lesions throughout the brain.
เท่าทีผมทราบมันเป็นรอยโรคที่พบได้ใน MAGIC DR (จาก step up to medicine ครับ)
•Metastases(ในรายนี้ไม่พบ)
•Abscess
-pyogenic abscess and abscess caused by atypical organisms, such as bacterial pathogens (Mycobacteria, Nocardia, Actinomyces, Rhodococcus, and Listeria); fungal pathogens (zygomycosis, Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus, and Cryptococcus); parasitic pathogens (neurocystircercosis, Echinococcus, and Entamoeba);Prorozoal(Toxoplasma)
•Glioma and other primary CNS neoplasms (ไม่พบในรายนี้)
•Infarction(ไม่พบในรายนี้)
•Contusion(ไม่พบในรายนี้)
•Demyelination (multiple sclerosis)(จะต้องพบ neuro defect แบบเป็นๆ หายๆ มากก่อน)
•Resolving hematoma/radionecrosis.(ไม่พบในรายนี้)

CXR:diffuse reticulonodular infiltrates ที่สามารถเป็นไปได้ในรายนี้
•Pneumocystis jiroveci(อากการมักจะหนักไปทางปอด)
• Miliary tuberculosis
• Nocardiosis
• Toxoplasma gondii
• Cytomegalovirus(อาการมักแสดงออกทางตา)

MRI:of the spine identified diffuse vertebral lytic lesions
คิดถึง Miliary tuberculosis Nocardiosis มากกว่า Toxoplasma gondii ซึ่งมักจะไม่ไป invade bone
ตอนนี้ที่เป็นไปได้มี สอง อย่าง
1th: Miliary tuberculosis น่าจะมีโอกาสเป็นไปได้สูงกว่าเพราะพบการลุกลามไปยังกระดูกสันหลังได้สูงกว่า และการเพราะเชื้อ จะไม่ขึ้นบน blood agar
2nd:Nocardiosis น่าจะเป็นไปได้น้อยกว่า เพราะลูกลามน้อยไปยังกระดูกสันหลังเกิดได้น้อย และสามารถเพาะเชื้อได้บน blood agar แต่โอกาสการเกิด suppulative infection น่าจะสูงกว่าครับ
Dx:ยังไงผมยังแยกไม่ออกครับ มันก้ำกึ่ง แต่เอา Miliary tuberculosis เป็นอันดับหนึ่งแล้วกันครับ

P: 1- ตาม AAN guidelines เท่าที่รู้มาหากพบ ring-enhancing lesions ให้รักษาแบบ empirically for toxoplasmosis ไปก่อนครับwith: ceftriaxone และ vancomycin และdexamethasoneและphenytoin เพื่อป้องกันpyogenic brain abscess และยังปเองกัน seizure
2- ผมคิดว่าน่าจะ Biopsy เพื่อระบุเชื้อที่ถูกต้องและปรับยามาเชื้อต่อไป
3-ถ้าเป็น Norcardia : จะเป็นเป็น polymorphonucleated cells with gram-positive, modified acid-fast positive rods. ควรให้ยาtrimethoprim-sulfamethoxazole เป็น first line สำหรับ Second-line agents อาจะเป็น imipenem-cilastatin, amikacin, minocycline, ceftriaxone, หรือ dapsone
4-ควรตรวจ HIV ครับ อาจจะพบ

Posted by : KENNY , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-12 , Time : 06:17:56 , From IP : 119.42.85.28

ความคิดเห็นที่ : 2

active OM นะครับ พิมพ์ผิด ไม่ใช่ past of OM
Sorry Sorry

Posted by : KENNY , E-mail : (streptokinase@hotmail.com) ,
Date : 2010-09-12 , Time : 06:21:12 , From IP : 119.42.85.28

ความคิดเห็นที่ : 3

ดีใจมากค่ะ ที่ได้รับคำตอบจากนศพ.KENNY ยังไม่ขึ้น Med ก็ยังเก่งได้ขนาดนี้ ดิฉันขอชื่นชมค่ะ สิ่งที่คุณหมอทำได้ดีคือ list pertinent data ทั้งหมดก่อนแล้วคิดหาการวินิจฉัยที่อธิบายปัญหาทั้งหมดได้

คุณหมอตอบถูกแล้วค่ะ ผู้ป่วยมี disseminated tuberculosis

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 10:25:38 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

แพทย์ได้ทำ fine-needle aspirate ที่ vertebral bodies, และย้อมพบ acid-fast bacilli. Workup สำหรับ underlying immunosuppression ซึ่งรวมถึงhuman immunodeficiency virus testing, quantitative immunoglobulin levels, lymphocyte subsets และ complement levels ได้ผลลบ.
ผู้ป่วยได้รับการรักษาวัณโรคด้วย HRZE ร่วมกับ corticosteroids.
หนึ่งสัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยมีอาการตาทั้ง 2 ข้างมองไม่เห็นซึ่งเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว

1. เกิดอะไรขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้
2. จะ manage อย่างไรต่อ

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-12 , Time : 11:04:42 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ผู้ป่วยมี ocular involvement of tuberculosis
management:
ตรวจว่ามี involve lesion บริเวณใดของตา
ซึ่งพบว่า TB สามารถ involve ได้ทั้ง
iris,ciliary body,choroid,retina,and optic nerve
ถ้าเป็น iris, ciliary body or ant. chamber มี cell
tx: topical corticosteroid

Posted by : chabaa , Date : 2010-09-12 , Time : 23:13:10 , From IP : 172.29.8.186

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอบคุณคุณหมอ chabaa มากค่ะสำหรับคำตอบ

Magnetic resonance imaging was repeated and revealed evidence of basal meningitis/arachnoiditis involving the optic chiasm and optic nerve, and an increase in the size of the majority of the enhancing lesions, both supratentorially and infratentorially (รูป 2).

ผู้ป่วยได้รับ HRZE ต่อ และเพิ่มขนาดของ corticosteroids แต่อาการทางตาดีขึ้นเพียงเล็กน้อย. หลังจากได้รับการรักษาในรพ.นาน 52 วัน ผู้ป่วยถูกส่งตัวไป long-term facility.
ผลการเพาะเชื้อของ fine-needle aspirate ของ vertebral body และ sputum ขึ้น Mycobacterium tuberculosis.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-13 , Time : 14:30:41 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

Disseminated tuberculosis พบได้น้อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนที่มีภูมิต้านทานปกติ. ผู้ป่วยรายนี้ตรวจไม่พบว่ามี immunosuppression. อย่างไรก็ตาม คนที่ภูมิต้านทานเป็นปกติแต่มีความผิดปกติทาง genetic บางอย่างทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิด disseminated tuberculosis. ความผิดปกติเหล่านี้ได้แก่การสร้างหรือ metabolism ของ interferon-gamma และ interleukin-12. การตรวจหาimmunoregulators เหล่านี้ยังไม่ได้ถูกนำมาใช้ทางคลินิกแต่จะมีประโยชน์ในการคัดกรองครอบครัวและ counseling ในอนาคต.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-13 , Time : 14:32:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8

Tuberculous otitis media พบได้น้อยแต่เป็นสาเหตุของ suppurative และ chronic otitis media ที่รักษาได้. ผู้ป่วยรายนี้มี purulent ear discharge ซึ่งการเพาะเชื้อไม่ขึ้น อาจเป็นเพราะการได้รับยา fluoroquinolones มาก่อน.
Fluoroquinolones มีฤทธิ์ที่ดีต่อ M. tuberculosis ในหลอดทดลอง. Dooley และคณะได้แสดงว่าการรักษาปอดอักเสบด้วย fluoroquinolone สัมพันธ์กับการวินิจฉัยวัณโรคที่ล่าช้าไปอย่างมีนัยสำคัญและทำให้การพยากรณ์โรคเลวลง. ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ fluoroquinolones 2 course เพื่อรักษา otitis, ซึ่งอาจทำให้เกิดการวินิจฉัยได้ช้าและมีโรคที่ลุกลามไปมาก.
การรักษาด้วย corticosteroids ร่วมกับยารักษาวัณโรคมีประโยชน์ใน tuberculous meningitis, tuberculous pericarditis, และ miliary tuberculosis แต่ในผู้ป่วยรายนี้การใช้ steroids ไม่ได้เปลี่ยนแปลงการลุกลามของโรค. ผู้ป่วยมี acute blindness ร่วมกับมีความผิดปกติทางสมองมากขึ้น. วัณโรคที่เกิดขึ้นที่ตาพบได้น้อยมาก แต่ก็พบได้ว่าเป็นที่ iris, ciliary body, choroid, retina, และ optic nerve.

Reference: Seif F, et al. Unusual presentation of a common disease: disseminated tuberculosis in an immunocompetent patient. American Journal of Medicine 2010;123: e5-e7.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-13 , Time : 14:36:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 9

ขอเพิ่มรายละเอียดของ reference ค่ะ
Reference: Seif F, et al. Unusual presentation of a common disease: disseminated tuberculosis in an immunocompetent patient. American Journal of Medicine 2010;123(9): e5-e7.

Posted by : cpantip , Date : 2010-09-13 , Time : 14:37:30 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น